ATLS ( A,B, C, D, E)

Exame primário

Avaliação e manuntenção das vias aéreas com restrição de movimentos da coluna cervical(A)

• Prioridade
  • Qualquer outro esforço de ressuscitação torna-se inútil sem este primeiro passo.
• No trauma fechado, também é prioritária a imobilização da coluna cervical, geralmente obtida com a utilização de colar cervical rígido.
• Coluna Cervical
  • Restringir a mobilidade da coluna cervical é uma medida de extrema importância
  • Fraturas e movimentações intempestivas do pescoço podem comprometer de forma fatal a medula espinhal alta.
  • Permite movimentação lateral parcial da cabeça e uma pequena rotação e movimentação anteroposterior
    • Para uma imobilização correta da coluna cervical para o transporte da vítima, além do colar cervical, deve-se utilizar uma prancha longa (rígida) somada ao emprego de coxins laterais para garantir a fixação da cabeça.
  • Na sala de trauma, o paciente deve ser retirado da prancha longa devido ao risco de aparecimento de úlceras de pressão.
  • Em ambiente hospitalar, os pacientes alertas (Glasgow = 15) e estáveis podem ser avaliados para a não realização de exames radiológicos da coluna e para a retirada do colar cervical
    • Se todos os critérios de baixo risco que descreveremos a seguir estiverem presentes, não há necessidade de se radiografar a coluna cervical e o colar cervical poderá ser retirado.
      • Ausência de dor ou qualquer sensibilidade em linha média em região correspondente à coluna cervical;
      • Nenhuma evidência de intoxicação exógena;
      • Nível normal de alerta;
      • Sem deficit neurológico focal;
      • Nenhuma lesão importante em outro local que possa prejudicar a avaliação correta da coluna cervical.
    • Exame secundario
      • Pacientes que necessitam de uma avaliação radiológica, e que se encontrem estáveis hemodinamicamente, devem se submeter a uma Tomografia Computadorizada (TC) com multidetectores da coluna cervical até T1.
      • Na ausência de TC, radiografias nas incidências lateral, Anteroposterior (AP) e odontoide (boca aberta) são necessárias.
    • Considere a existência de uma potencial lesão à coluna cervical em vítimas de traumatismos multissistêmicos, especialmente nas que apresentam nível de consciência alterado ou em casos de traumatismos fechados acima da clavícula.
• Via Aérea

  • Sem prejuízo na fonação

    • Dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas, devendo este sinal ser observado imediatamente no primeiro atendimento.
      • Nestes casos, apenas a administração de oxigênio, sob máscara facial a 11 L/min, é necessária.

  • O comprometimento das vias aéreas pode sermanifestar clinicamente de forma súbita ou progressiva.

    • Progressiva → agitação, na presença de hipóxia ou letargia, quando predomina a hipercapnia.

  • Rebaixamento do nível de consciência

    • Via aérea deve ser estabelecida rapidament
    • Elevação do queixo (chin-lift)
    • Tração da mandíbula (jaw-thrust)
    • Manter coluna cervical estabilizada.
    • Inspeção da via aérea
      • Presença de corpos estranhos, vômitos, acúmulo de saliva e sangue
        • Devem ser prontamente aspirados (laringoscopia direta seguida de sucção).
    • Vômitos intensos requerem a lateralização em bloco da prancha rígida, com proteção da coluna cervical e aspiração da via aérea com sonda de ponta rígida.

  • Acesso definitivo da via aérea

    • As indicações no quadro abaixo já podem estar presentes no atendimento pré-hospitalar ou surgirem no momento da realização do exame primário ou do exame secundário, ambos em ambiente hospitalar.
    • As principais indicações são:
      • Apneia;
      • Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;
      • Comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes);
      • TCE necessitando de hiperventilação;
      • Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.

  • Principais métodos de se acessar definitivamente a via aérea no trauma

    <aside> 💡 Intubação Endotraqueal

    • Orotraqueal
      • Forma preferencial
    • Nasotraqueal

    Via Aérea Cirúrgica

    • Cricotireoidostomia cirúrgica
    • Traqueostomia </aside>

Ventilação e respiração(B)

• Garantir uma ventilação adequada
• Todas as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar, seja através de máscara facial (fluxo de, pelo menos, 11 L/min) ou de tubo endotraqueal; é necessária a monitorização com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua.
• Inspeção, palpação, percussão e ausculta da região torácica
  • Muito importante!
• Radiografia de tórax em AP deve ser solicitada.
• A ventilação mecânica deve ser iniciada na presença de lesão grave à parede torácica, em pacientes com diminuição do drive respiratório e em casos de hipoxemia com infiltrados no parênquima.
• Lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata
  • Pneumotórax hipertensivo
  • Hemotórax maciço
  • Pneumotórax aberto
  • Comprometimento traqueal ou brônquico.
• Essas lesões são melhores exploradas no tópico → Trauma torácico

Circulação com controle da Hemorragia(C)

• Avaliação hemodinâmica da vítima.
• Instabilidade hemodinâmica
  • Reposição volêmica deve ser feita preferencialmente através de acessos periféricos.
    • Ringer lactato ou SF
    • Veia antecubital e as veias do antebraço.
    • Na ausência de acessos periféricos, recomenda-se a punção de acessos venosos profundos ou dissecção de veia safena.
• Amostras de sangue devem ser colhidas para avaliação laboratorial (gasometria venosa e dosagem do lactato) e testes toxicológicos.
• A princípio, todo doente politraumatizado em choque é portador, até segunda ordem, de choque hipovolêmico hemorrágico.