Toracacotomia

• Exploração da cavidade torácica.
• Indicações
  1. Hemotórax maciço, com drenagem imediata de 1.500 ml ou mais de sangute pelo dreno tubular de toracostomia ou saída de 200 ml/h nas duas a quatro horas iniciais*;
  2. Instabilidade hemodinâmica persistente, necessitando de transfusões recorrentes;
  3. Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco;
  4. Feridas da caixa torácica de grandes dimensões;
  5. Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade hemodinâmica;
  6. Evidência de perfuração esofagiana.

Pneunomotórax hipertensivo

• Ar penetra na cavidade pleural de forma contínua e um mecanismo valvular o impede de sair.
• Etiologias
  • Traumatismo torácico penetrante, trauma fechado ou mesmo pelo emprego de ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares
• Acumulo de uma grande quantidade de ar sob pressão na cavidade pleural , causando:
  • Colapso do pulmão ipsilateral ao pneumotórax;
  • Desvio da traqueia e do mediastino (balanço mediastinal) para o outro lado (o ar empurra o mediastino);
  • Compressão do pulmão contralateral, gerando insuficiência respiratória;
  • Aumento de pressão intratorácica levando à redução do retorno venoso, o que ocasiona turgência jugular e hipotensão ou choque.
    • Grande justificativa para a gravidade do pneumotórax hipertensivo.
    • Ele apresenta tanto um comprometimento ventilatório, como também hemodinâmico.
• Caracterizado pela presença de algum ou de todos os achados abaixo:
  • Dor no peito;
  • Falta de ar;
  • Taquipneia, sofrimento respiratório;
  • Taquicardia;
  • Hipotensão;
  • Redução ou até mesmo abolição do murmúrio vesicular;
  • Hipertimpanismo;
  • Desvio contralateral da traqueia;
  • Turgência de jugular;
  • Cianose (achado tardio).
• Diagnostico
  • É clínico e se houver a possibilidade de usar o fast, pode usar
  • Não é necessário raio X
  • Raio X pneumotórax
    • (a direita, pneumotórax hipertensivo, desvio da traqueia, coração para o lado direito)
• Conduta imediata:
  • Toracocentese de alívio. ( 5°espaço intercostal anterior a linha axilar média, 2°EIC linha hemiclavicular quando for criança )
  • Em outros casos de trauma resolve-se a hipotensão do paciente com volume, porém no pneumotórax não adianta administrar volume pelo problema hemodinâmico
• Conduta definitiva:
  • Drenagem em selo d’água ( 5°espaço intercostal anterior a linha axilar média) O selo d'água funciona como uma válvula unidirecional. Favorece o efluxo dos fluidos acumulados no espaço pleural e impede o retorno destes pelo sistema de drenagem.
  • Quando o fluido é ar (pneumotórax drenado p. ex.), ele escapa pelo respiro do sistema para o meio externo.
    • Critérios para retirada do dreno de tórax
      • Drenagem inferior a 100ml/24 horas
      • Líquido seroso (amarelo-citrino)
      • Ausência de bolhas de ar (fuga aérea)
      • Melhora do padrão respiratório e da expansibilidade pulmonar (na ausculta e no Raio-X)
  • Se o dreno não funcionou:
    • Pensar em lesão de grande via aérea. ( clínica: borbulhamento intenso e não reexpansão)
      • Diagnóstico: broncoscopia
      • Conduta imediata: iot seletiva ou 2°dreno, essa é mais usada
      • Conduta definitiva: toracotomia

Pneumotórax aberto

• Lesão na parede do tórax que estabelece uma comunicação da cavidade pleural com o ar atmosférico, portanto um trauma torácico aberto (ferida)

• Lesão de grande porte na caixa torácica ( ⅔ diâmetro da traqueia)

• Buraco suficiente para o ar entrar, o ar entrar pelo buraco e não pelas vias áereas ( menor resistência o buraco)

• Conduta imediata:

  • Curativo em 3 pontas ( deixa-se a quarta ponta aberta para o ar sair da expiração e não gerar pneumotórax hipertensivo)

    

• Conduta definitiva:

  • Drenagem em selo d’ água + fechamento