• Fechado
  • Contusão abdominal
  • Forças de desaceleração
  • Transmissão de choque pela parede abdominal
• Aberto
  • Penetrante
  • Ferida abdominal
  • PAF e FAB
• A avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar precisamente o órgão acometido, e sim se existe ou não indicação cirúrgica.
  • Pacientes nos quais coexiste trauma craniano, situação em que o rebaixamento do nível de consciência impede uma adequada interpretação dos achados clínicos.
• Quando indicar a Laparotomia?
  • Indicada sempre que o abdome for considerado cirúrgico.

Abdome cirurgico

• Indica laparotomia

  • Trauma penetrante

    • Choque e/ou peritonite e/ou evisceração;

  • Trauma contuso

    • Peritonite e/ou retropneumoperitônio e/ou pneumoperitônio.

    

    

Abdome não cirurgico → Trauma Aberto

• Penetrante

  • Arma de fogo

    • Intestino delgado (50%), o cólon (40%), o fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%)
    • Cirurgia indicada sempre que houver violação da cavidade peritoneal
    • Parede anterior
      • Mais de 90% das lesões na parede anterior do abdome encontramos lesões intra-abdominais e, por isso, a laparotomia é quase sempre indicada.
    • Dorso
      • Feridas no flanco ou no dorso do abdome, as vítimas que se encontram estáveis hemodinamicamente devem ser melhor avaliadas com tomografia computadorizada de abdome e reconstrução tridimensional.
      • A TC identifica possíveis lesões na cavidade peritoneal, no retroperitônio, bem como o comprometimento de outras estruturas retroperitoneais, como coluna vertebral, medula espinhal e pelve.

    

  • Arma Branca

    • Fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%)

    • Se o abdome não for cirúrgico, a conduta vai depender da localização da lesão:

      1. Lesão anterior ou lateral, se o abdome não for cirúrgico, a ferida deve ser avaliada pelo cirurgião.

         • Sob anestesia local, realiza-se a exploração digital.

         • A dúvida é se penetrou ou não a cavidade peritoneal!

           

         • Mesmo com uma exploração digital positiva ou duvidosa, não sabemos se houve lesão de estruturas intra-abdominais, por isso nem sempre indicamos a laparotomia.

           • Paciente estável → Poderá ser observado.
             • Se surgirem sinais de irritação peritoneal, instabilidade ou evisceração (se o abdome se tornar cirúrgico), a laparotomia deve ser realizada.

         • Além disso, aqueles pacientes que apresentarem queda no valor de hemoglobina > 3 g/dl ou apresentarem leucocitose devem ser avaliados com cuidado, pois existe a possibilidade de lesão intra-abdominal, mas como o abdome ainda não é cirúrgico, a TC ou a videolaparoscopia diagnóstica estão indicados.

      2. Quando a lesão é na região dorsal ou no flanco, o exame físico fica mais difícil.
         • Exploração digital sempre vai ser duvidosa e, se o abdome não for inicialmente cirúrgico, a melhor conduta é realizar uma TC com triplo contraste (oral, retal e venoso) e a cirurgia estará indicada caso seja diagnosticada lesão de alguma estrutura retroperitoneal ou peritoneal.

      

Trauma fechado

• Quando vamos indicar a laparotomia?
  • Baço (40–55%), fígado (35–45%) e intestino delgado (5–10%).

• Abdome Cirúrgico
  • Presença de irritação pertitonea ou na presença de retro ou pneumoperitônio.
    • O problema em se identificar a irritação peritoneal é que nem sempre podemos confiar no exame físico.
      • Veja estes dois cenários:
        1. No paciente desperto , estável hemodinamicamente, sem lesões em outros sistemas, o exame físico é suficientemente sensível para nos responder a essa primeira pergunta.
           • Caso o exame físico evidencie irritação peritoneal, a conduta é a LAPAROTOMIA;
        2. Quando a situação é crítica (paciente comatoso, vítima de TCE ou intoxicado por drogas, alcoolizado e/ou com lesões multissistêmicas) e o paciente não é "capaz de nos responder" a essa pergunta inicial, devemos lançar mão de exames complementares, que avaliarão se há lesão de vísceras abdominais.
• Exames complemetares

  • Lavado peritoneal diagnostico (LPDO/LPD)

    • Empregado no trauma fechado
    • Avalia a presença de lesões de vísceras abdominais em pacientes que obviamente não possuem, de imediato, indicação cirúrgica e estão instáveis hemodinamicamente.
    • Utilizado em indivíduos não responsivos (TCE, intoxicação exógena) e/ou hipotensos sem causa aparente.
    • As principais referências indicam que o LPD deve ser realizado na indisponibilidade do FAST.
    • Procedimento
      1. Colocação de um cateter de diálise peritoneal na cavidade do peritônio, através de pequena incisão infraumbilical, sob visão direta.
      2. Durante a aspiração inicial, o retorno > 10 ml de sangue ou de conteúdo do TGI, fibras alimentares ou bile são sinais imediatos de positividade, e frequentemente se encontra presente em doentes chocados com hemorragia abdominal.
      3. Caso isso não ocorra, devemos infundir 1.000 ml de solução de Ringer lactato aquecida (10 ml/kg na criança).
      4. A compressão abdominal e a rotação lateral do paciente facilitam a mistura da solução infundida com o conteúdo intra-abdominal;
      5. Um mínimo de 200 ml* de líquido de retorno (efluente) deve ser obtido para o sucesso do exame.
         • O efluente é enviado ao laboratório para análise bioquímica, com dosagem de amilase e fosfatase alcalina, e contagem celular.
         • A presença de 100.000 hemácias/mm³ ou mais, 500 leucócitos/mm³ ou mais, amilase acima de 175 U/dl ou pesquisa positiva para bile, bactérias ou fibras alimentares torna o LPD positivo para lesão intra-abdominal, estando indicada a laparotomia exploradora.
      • O LPD apresenta sensibilidade de 98% para detecção de sangramento intra-abdominal em pacientes hipotensos. No entanto, pode não diagnosticar lacerações diafragmáticas, lesões da porção extraperitoneal da bexiga, hematomas retroperitoneais, pequenas lesões intestinais e lesões em pâncreas, rim e duodeno.
    • Contraindicação absoluta
      • Presença de sinais ou sintomas que, por si só, já indiquem laparotomia exploradora, como pneumoperitônio, exame físico confiável e compatível com peritonite e trauma penetrante com evisceração.
    • Contraindicações relativas
      • Cirurgia abdominal prévia, obesidade mórbida, cirrose avançada e presença de coagulopatia.

  • Focused assessment sonography for trauma - FAST

    • Identificar líquido livre na cavidade abdominal, que pode ser tanto sangue quanto conteúdo extravasado de víscera oca.

      • Avaliamos quatro sítios:
        • Espaço hepatorrenal (Morrison)
        • Espaço esplenorrenal
        • Hipogástrio
        • Pericárdio (como vimos no tamponamento cardíaco).

    • O FAST consegue detectar coleções > 250 ml.

    • Vantagens

      • Exame não invasivo, rápido e que pode ser repetido quantas vezes forem necessárias.

    • Desvantagens

      • Examinador dependente, baixa acurácia para coleções < 500 ml, gás intestinal e obesidade, enfisema subcutâneo e resultados falso-negativos nas lesões retroperitoneais e lesão de vísceras ocas.

    • Pacientes INSTÁVEIS HEMODINAMICAMENTE com LPD ou FAST positivo, está indicada a LAPAROTOMIA EXPLORADORA.

    • Nos HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEIS, o próximo passo é a TOMOGRAFIA ABDOMINAL.

      

  • Tomografia computadorizada

    • Principal exame para a análise detalhada do traumatismo abdominal.

    • Identifica a viscera lesada e avalia o retroperitônio

    • Acurácia superior a 90%.

    • Exige ESTABILIDADE HEMODINÂMICA!

    • Limitação

      • Lesões de vísceras ocas e as lesões diafragmáticas.

    • Presença de líquido livre sem achados de lesões clássicas como hepáticas e esplênicas, sugerem lesão do TGI ou do mesentério, notadamente na presença do sinal do cinto de segurança, e, de acordo com o ATLS, a maioria dos cirurgiões já indica a laparotomia nestes casos.

      

  • Videolaparoscopia

    • Método diagnóstico aceito para avaliar aquele paciente ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE, com trauma abdominal penetrante sem indicação de laparotomia imediata.
    • É mais utilizada para aquelas lesões duvidosas ou na suspeita de lesão diafragmática nos casos de lesões na transição toracoabdominal ou na presença de dúvida sobre indicar ou não a laparotomia. Um fator limitante é a necessidade de anestesia geral.

Abordagem do trauma contuso

• Atualmente sabemos que o principal indicador de laparotomia é a presença de lesão óbvia ou o estado fisiológico decorrente do trauma.
• O tipo específico da lesão vem sendo cada vez menos decisivo na abordagem.