• Histórico, Definições e Classificações diagnósticas, etiologia, epidemiologia, exame psiquiátrico, diferenças depressão unipolar x bipolar, diagnóstico diferencial, intervenção e tratamento.

Humor

• O humor é o estado emocional basal
  • Tônus afetivo do indivíduo, o estado emocional basal que colore a percepção que a pessoa tem do mundo.
• Está intimamente ligado ao afeto e pode ser descrito de diversas maneiras: ansioso, deprimido, eufórico, entre outros.
  • Afeto → qualidade emocional que acompanha uma ideia, a expressão externa do estado emocional, e pode ser congruente ou incongruente com o humor.
• A osilação do humor é normal, porém caso ocorra de forma exagerada, intensa e duradoura, causando algum tipo de prejuízo, é considerado uma alteração patologica.
  • Sendo:
    • Eutimia
      • Estado de humor normal, sem alteração.
    • Hipertimia
      • Estado exagerado de humor, uma felicidade patológica.
    • Hipotimia
      • Rebaixamento exagerado de humor.
• Os transtornos do humor tem como seus principais representantes o transtorno afetivo bipolar e o transtorno depressivo maior
  • Os transtornos do humor, antes denominados psicoses maníaco-depressivas, constituem um grupo de condições clínicas caracterizado pela perda do senso de controle das expressões afetivas e pela experiência subjetiva de grande sofrimento.
  • A perturbação fundamental é uma alteração do humor, no sentido de uma depressão (com ou sem ansiedade associada) ou de uma exaltação.
  • Esta alteração é geralmente acompanhada por uma modificação no nível global de atividade e a maioria dos outros sintomas é secundária ou facilmente compreendida no contexto de tais alterações

Epidemiologia

• O transtorno depressivo → transtorno de humor mais comum
  • Prevalência durante a vida de cerca de 15% em mulheres.
  • A prevalência de depressão nas mulheres é duas vezes maior do que nos homens, independente do país ou cultura.
• A incidência também é alta e situa-se em torno de 10% da população geral e 15% dos pacientes hospitalizados.
• O transtorno bipolar é menos comum, com uma prevalência no período de vida de cerca de 1%, similar à esquizofrenia.
• A idade média de início é 30 anos, enquanto a idade média de início do transtorno depressivo é 40 anos.
• Não há variação da prevalência dos transtornos do humor entre as raças ou situação socioeconômica.
• A depressão ocorre mais frequentemente em pessoas que não têm relações interpessoais íntimas ou são divorciadas.
• O transtorno bipolar pode ser mais comum em indivíduos divorciados e solteiros, mas esta diferença talvez reflita o aparecimento de discórdia conjugal precocemente nestes pacientes.

Etiologias

• Fatores genéticos
  • Dados genéticos indicam fortemente que um fator significativo no desenvolvimento do transtorno é a genética, sendo esta mais forte para a transmissão do transtorno bipolar do que para a do transtorno depressivo. Foi demonstrado que a incidência nas famílias é maior do que na população geral, e a concordância entre gêmeos monozigóticos é maior do que nos dizigóticos. Filhos adotivos permanecem com risco aumentado de desenvolver transtorno de humor, mesmo que afastados dos pais biológicos acometidos por este tipo de transtorno.
• Fatores biológicos
  • A noradrenalina e a serotonina são os dois neurotransmissores mais envolvidos na fisiopatologia dos transtornos de humor. Com o amplo efeito que os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) — por exemplo, a fluoxetina — tiveram sobre o tratamento da depressão, a serotonina tornou-se o neurotransmissor mais associado à depressão. Embora a noradrenalina e a serotonina sejam as aminas biogênicas mais frequentemente associadas com a fisiopatologia da depressão, a dopamina, o sistema GABA e os peptídeos neuroativos (particularmente vasopressina e opioides endógenos) também parecem estar implicados.
  • Fatores neuroendócrinos podem estar relacionados ao surgimento de sintomas depressivos. Alterações dos hormônios tireoidianos podem causar tanto depressão quanto mania. Por este motivo, preconiza-se a investigação da função tireoidiana em todos os pacientes com transtorno do humor, mesmo que não apresentem queixas típicas de acometimento da glândula. Também foram descritas alterações no GH e alterações adrenais, principalmente relacionadas ao cortisol, podendo afetar o estado imunológico destes pacientes.
  • Estudos com neuroimagem, eletrofisiologia e neuropatologia vêm sendo feitos, ainda sem resultados consistentes o suficiente para serem utilizados na prática clínica. Parece haver envolvimento do sistema límbico, gânglios basais e hipocampo.
• Fatores psicossociais
  • Os acontecimentos vitais estressantes precedem mais frequentemente os primeiros episódios de humor, tanto depressivos quanto maníacos, do que subsequentes. A presença de agentes estressores permanentes precipita e influencia o curso dos transtornos de humor, interfere na sintomatologia e na recuperação, independente das estratégias terapêuticas adotadas.
  • O acontecimento vital mais associado com o desenvolvimento de depressão é a perda de um dos pais antes dos 11 anos de idade. As síndromes e reações depressivas surgem com muita frequência após perdas significativas: de uma pessoa querida, de um emprego, de um local de moradia, de uma situação socioeconômica ou de algo puramente simbólico. Não há nenhum traço ou tipo de personalidade estabelecido como predisponente à depressão ou ao transtorno bipolar.

Manifestações clínicas

• Síndromes depressivas →Humor entristecido.

  • Sintomas afetivos
    • Tristeza, melancolia, choro fácil e/ou frequente, apatia (indiferença afetiva), sentimento de falta de sentimento , incapacidade de sentir prazer, tédio e aborrecimento crônico, irritabilidade aumentada, angústia ou ansiedade, desespero.
  • Alterações físicas
    • Fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono (insônia terminal ou hipersonia), perda ou aumento do apetite/peso, constipação, indigestão, distúrbios sexuais (diminuição da libido, disfunção erétil), palidez; alterações na menstruação, cefaleia.
  • Distúrbios do pensamento
    • Ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias de abandono e autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer; ideação, planos ou tentativas suicidas.
  • Alterações da autovaloração
    • Sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, autodepreciação e autoacusação.
  • Alterações da psicomotricidade e volição
    • Aumento da latência entre as perguntas e as respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência de planos e perspectivas.
  • Alterações cognitivas
    • Dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, pseudodemência depressiva.
  • Sintomas psicóticos
    • Ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o humor.

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  Ao exame psíquico, o paciente deprimido pode parecer cansado e preocupado, apresentando fraco contato visual. O cuidado com a aparência é reduzido e há tendência ao choro. O humor apresenta-se triste ou irritável. Situações que antes representavam prazer deixam de interessar e perdem a graça. Em depressões menos acentuadas, o humor oscila durante o dia, com piora matutina ou vespertina, e o paciente pode levar horas para retornar à normalidade. A fala é monossilábica, sem espontaneidade, monótona, e com longas pausas. Predominam pensamentos de cunho depressivo, hipocondríacos, menos-valia, inferioridade e culpa. As ideias de suicídio sempre devem ser investigadas e o risco avaliado. O paciente pode apenas desejar a morte, ou pensar e mesmo planejar o suicídio. Pode ocorrer diminuição da atenção (hipotenacidade). Em função disso, associado ao desinteresse, as informações não são fixadas na memória. Uma das alterações principais é a falta de energia, com tendência ao isolamento. A capacidade de exercer crítica fica prejudicada, pois os acontecimentos são interpretados de modo depressivo.

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• Síndromes maníacas

  • A euforia, ou alegria patológica, constitui o aspecto principal da síndrome maníaca. Além disso, é fundamental, e quase sempre presente, a aceleração de todas as funções psíquicas (taquipsiquismo). De modo geral, pode-se observar os seguintes sinais e sintomas:
    • Aumento da autoestima: o paciente sente-se superior, melhor, mais potente;
    • Intensa satisfação pessoal e bem-estar exagerado;
    • Elação, isto é, sentimento de expansão e engrandecimento do eu;
    • Sintomas vegetativos: aumento da libido, perda de peso, anorexia e insônia, geralmente associada à sensação de diminuição da necessidade de sono;
    • Logorreia: produção verbal rápida, fluente e persistente;
    • Pressão para falar: necessidade de falar ininterruptamente;
    • Distraibilidade: a atenção voluntária está reduzida e a espontânea apresenta-se aumentada;
    • Irritabilidade e arrogância;
    • Agitação psicomotora e heteroagressividade;
    • Desinibição social e sexual, levando o paciente a comportamentos inadequados;
    • Hipersensualidade e promiscuidade;
    • Tendência exagerada a gastos excessivos, descontrole dos impulsos;
    • Delírios de grandeza ou de poder, que podem estar associados a alucinações auditivas.
  • Durante a entrevista psiquiátrica, observamos aparência extravagante, com roupas coloridas, excessiva maquiagem, acessórios bizarros, desatenção quanto à aparência pessoal. O paciente pode demonstrar impaciência, autoconfiança e atitude sedutora. O afeto é instável e o humor eufórico, exaltado ou irritável. Pode haver alterações de humor abruptas (labilidade afetiva). O conteúdo do pensamento é egocêntrico, grandioso, com autoestima altamente elevada. Podem ocorrer delírios de grandeza, paranoides ou místicos, e alucinações auditivas. O pensamento torna-se acelerado, e existe a sensação subjetiva de aumento na velocidade de ideias; o paciente apresenta-se falante (logorreico), cheio de planos e ideias novas. O extremo dessa aceleração é a fuga de ideias, alteração em que a fala e o pensamento são controlados menos pelo significado e mais por associações por assonância, dificultando a compreensão do discurso. A fala é pressionada, dramática, podendo tornar-se incompreensível. O paciente tem dificuldade para concentrar-se (hipotenaz), dispersando-se à medida que surgem novos estímulos (hipervígil). A euforia leva ao comprometimento da capacidade de julgamento, frequentemente existe total negação da doença e incapacidade para tomar quaisquer decisões. O paciente pode apresentar-se inquieto, agitado, com agressividade física ou verbal.
  • A hipomania é a forma clínica atenuada do episódio maníaco. O paciente apresenta aumento da disposição e da energia, sensação subjetiva de que o fluxo de ideias é mais amplo e acelerado, e bom humor excessivo. Pode haver diminuição da necessidade do sono e aumento d a energia sexual. O discurso apresenta loquacidade, sarcasmo, com ideias abundantes. Irritação, autoritarismo, excesso de gastos e comportamento imprudente podem estar presentes. De modo geral, a hipomania não produz disfunção social grave, mas pode haver indiscrições sociais e financeiras, discussões e endividamentos, tornando a convivência difícil. Por outro lado, os pacientes tendem a ser otimistas, autoconfiantes e muito ativos, com múltiplos interesses e objetivos.

Diagnostico

• Critérios para episódio depressivo maior

  

• Critérios para episódio maniaco

  

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Elisabeth Kübler-Ross foi a pioneira em descrever as atitudes e reações, emocionais e psíquicas, suscitadas pela experiência de aproximação da morte em pacientes terminais. Seus trabalhos descrevem a identificação dos cinco estágios que um paciente pode vivenciar durante sua terminalidade, que são: negação , raiva , barganha , depressão e aceitação .

1. Primeiro estágio: negação e isolamento
   • A NEGAÇÃO e o ISOLAMENTO são mecanismos de defesa temporários do ego contra a dor psíquica diante da morte. A intensidade e duração desses mecanismos de defesa dependem de como a própria pessoa que sofre e as outras pessoas ao seu redor são capazes de lidar com essa dor. O paciente desconfia de troca de exames ou da competência da equipe de saúde. Geralmente, o pensamento que traduz essa defesa é: “não eu; não é verdade”. Em geral, a negação e o isolamento não persistem por muito tempo, mas, em alguns casos, podem sustentar-se até o fim.
2. Segundo estágio: raiva (revolta)
   • Por causa da RAIVA, que surge devido à impossibilidade do ego em manter a negação e o isolamento, os relacionamentos se tornam problemáticos e todo o ambiente é hostilizado pela revolta de quem sabe que vai morrer. Junto com a raiva, também surgem sentimentos de revolta, inveja e ressentimento. É importante, nesse estágio, haver compreensão dos demais sobre a angústia transformada em raiva na pessoa que sente interrompidas suas atividades de vida pela doença ou pela morte.
3. Terceiro estágio: barganha
   • Tendo deixado de lado a negação e o isolamento, “percebendo” que a raiva também não resolveu, a pessoa entra no terceiro estágio, a BARGANHA. A maioria dessas barganhas é feita com Deus e, normalmente, mantidas em segredo. A pessoa implora, geralmente a Deus, para que aceite sua “oferta” em troca da vida, ou de alguns dias sem dor ou males físicos, como, por exemplo, sua promessa de uma vida dedicada à igreja, aos pobres, à caridade. Na realidade, a barganha é uma tentativa de adiamento. Nessa fase, o paciente se mantém sereno, reflexivo e dócil.
4. Quarto estágio: depressão
   • A DEPRESSÃO aparece quando o paciente toma consciência de sua debilidade física, quando já não consegue negar suas condições de doente e quando as perspectivas da morte são claramente sentidas. Surge, então, um sentimento de GRANDE PERDA. É o sofrimento e a DOR PSÍQUICA de quem percebe a realidade nua e crua, como ela é realmente; é a consciência plena de que nascemos e morremos sozinhos. Aqui a depressão assume um quadro clínico mais típico e característico: desânimo, desinteresse, apatia, tristeza, choro etc. As dificuldades do tratamento e hospitalização prolongados aumentam a tristeza que, aliada a outros sentimentos, ocasionam a depressão.
5. Quinto estágio: aceitação
   • Nesse estágio, o paciente já não experimenta o desespero e nem nega sua realidade. O paciente passa a aceitar a sua situação e o seu destino. É o período em que a família pode precisar de ajuda, compreensão e apoio, à medida que o paciente encontra certa paz e o círculo de interesse diminui. No entanto, há pacientes que mantêm o conflito com a morte sem atingir esse estágio. Esse é um momento de repouso e de serenidade.

Não há uma ordem ou cronologia para a ocorrência dessas manifestações, sendo que o paciente pode vivenciar mais de uma destas fases concomitantemente, em um mesmo período, ou, até mesmo, não vivenciar algumas delas.

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Episódio maníaco

• Episódio maníaco grave : é a forma mais intensa da mania, com taquipsiquismo acentuado, agitação psicomotora importante, heteroagressividade, fuga de ideias e delírios de grandeza.