• Responsável por pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma,
• A população jovem, com idade entre 15 e 24 anos, é o grupo mais acometido pelo TCE.
  • O sexo masculino supera o feminino em incidência.
• Os traumas relacionados com atividades de transporte (acidentes com motocicletas, veículos automotores, atropelamento) são as causas mais comuns de TCE, representando mais da metade das lesões graves (escala de coma de Glasgow 3-8) e dos óbitos.
  • Outras causas de TCE em nosso meio incluem as quedas (crianças e idosos), violência interpessoal e trauma associado a atividades esportivas e recreacionais

Avaliação

• Seguir o ABCDE do exame primário

  • Prioridade à manutenção de uma via aérea pérvia e à proteção da coluna cervical (10% dos pacientes com TCE possuem lesão cervical)
  • Boa oxigenação.
  • Qualquer alteração hemodinâmica deve ser corrigida.

• O choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente de sangramento intracraniano.

  • Via de regra esta perda sanguínea não é volumosa; e o choque, quando presente, é ocasionado por hemorragia em outro compartimento corporal.

• O exame neurológico no paciente com trauma craniano consiste em:

  1. Avaliação do nível de consciência
     • ECG(escala de coma de Glasgow)
     • Afastadas outras causas, como intoxicação por drogas e álcool, a alteração do nível de consciência é sinal cardinal de lesão intracraniana;
  2. Avaliação da função pupilar
     • Simetria e o reflexo fotomotor.
       • Qualquer assimetria maior que 1 mm deve ser considerada indicativa de acometimento cerebral.
  3. Deficit motor lateralizado
     • Deve ser observada a presença de assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeada por estímulos dolorosos, no caso dos pacientes comatosos.

  <aside> 🚨 Póssiveis achados neurológicos nas lesões de massa

  • Midríase ipsilateral à lesão expansiva + hemiplegia contralateral = herniação do úncus.
  • Hemiplegia ipsilateral à lesão expansiva + midríase ipsilateral à lesão expansiva = herniação do úncus com a síndrome de Kernohan. </aside>

TCE grave

• Paciente que apresente qualquer um dos seguintes achados:
  • Pupilas assimétricas;
  • Assimetria motora;
  • Fratura aberta de crânio com perda de liquor ou exposição de tecido cerebral;
  • Escore de Glasgow menor ou igual a oito ou queda maior que três pontos na reavaliação (independente do escore inicial);
  • Fratura de crânio com afundamento.
• Estes pacientes requerem atenção imediata de um neurocirurgião e devem ser tratados em CTI

Tomografia Computadorizada (TC)

• Deve ser realizada após a normalização hemodinâmica.
• Deve ser repetido na presença de alterações neurológicas
  • 12 e 24 horas após o trauma nos casos de contusão ou hematoma à TC inicial.
• Achados relevantes na TC incluem inchaço do couro cabeludo ou hematomas subgaleais na região do impacto.
• Fraturas de crânio
  • Podem ser identificadas com maior segurança lançando mão da "janela" para osso, mas são comumente encontradas mesmo com o uso da "janela para partes moles".
• As lesões de maior gravidade na TC incluem hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha média (efeito de massa).
  • O desvio de linha média é diagnosticado e quantificado pelo grau de afastamento do septo pelúcido contralateral ao hematoma e o grau de desvio real usando uma escala impressa ao lado da imagem tomográfica.
  • Um desvio de 5 mm ou mais é frequentemente indicativo da necessidade de cirurgia para evacuar o coágulo ou contusão causadora do desvio.
• A radiografia de crânio geralmente é prescindível, à exceção dos traumas penetrantes e em casos de suspeita de lesão em osso temporal, nos quais a presença de um traço de fratura pode estar relacionada ao surgimento de hematoma extradural.
• Em casos de trauma contuso, geralmente o exame clínico e a inspeção local fornecem informações muito mais relevantes do que a radiografia de crânio.

Fisiologia

• PIC - Pressão intracraniana
  • Aumento da PIC pode levar à redução da perfusão cerebral, o que pode agravar um quadro de isquemia.
  • A PIC normal é de 10 mmHg e uma PIC > 20 mmHg, especialmente se mantida e refratária, está associada a um pior prognóstico.
  • Lembrando sempre que:
    • Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = Pressão Arterial Média (PAM) - PIC.
• Doutrina de monro-kellie
  • O volume dos conteúdos intracranianos deve se manter constante, uma vez que o crânio é rígido e incapaz de se expandir.
  • Um aumento deste volume pode resultar no aumento da PIC.
  • Um detalhe curioso é que tanto o sangue venoso quanto o LCR podem ser "comprimidos" para fora do "recipiente", fornecendo um certo alívio ao aumento da pressão.
  • No entanto, quando o limite de escoamento do sangue venoso e do LCR é atingido, a PIC se eleva rapidamente.
    • Ou seja, é por isso que, inicialmente, em um hematoma, o paciente pode ainda não apresentar sinais de hipertensão intracraniana

Tipos particulares de trauma

• Tratam-se as lesões que podem levar à morte imediata do paciente, como em qualquer outro politraumatizado, seguida de um suporte clínico que visa impedir as lesões secundárias, geralmente resultado de acidose, hipovolemia e hipóxia.

  • Com base na Escala de Coma de Glasgow (ECG), podemos classificar o TCE como leve (13 a 15 pontos), moderado (9 a 12 pontos) e grave (3 a 8 pontos).

    

• Na presença de um TCE, a resposta pupilar será avaliada da seguinte forma:

  • Duas pupilas reativas: 0 pontos;
  • Uma pupila não reativa: 1 ponto;
  • Duas pupilas não reativas: 2 pontos.

• A pontuação obtida deve ser subtraída do valor encontrado na ECG.

  • Assim, a pontuação pode variar de 1 a 15 e não mais de 3 a 15.

Fraturas de crânio