Exame de Urina (EAS)

• Nomenclatura oficial é Urina Tipo 1, embora também seja chamado de EAS (Elementos Anormais e Sedimentos)e Sumário de Urina em algumas regiões.
• Solicitada como um exame de rotina, em suspeitas de infecção ou lesão renal, dentre outros.
  • Não existem indicações claras na literatura de todas as vezes que esse exame deve ser solicitado;
  • Vale a pena pedir um exame de urina para o meu paciente? Isso pode mudar minha conduta?

• Métodos de coleta da Urina
  • Micção espontânea
    • Colhemos a urina do jato médio (isto é, desprezando a primeira e a última porção do jato urinário).
    • Atualmente não se recomenda lavar a genitália antes da coleta, devendo-se apenas orientar o paciente a afastar o prepúcio ou os pequenos lábios vaginais para não contaminar a urina...
  • Cateter vesical
    • Usar luvas de procedimento, proceder à desinfecção do cateter com álcool a 70% e aspirar do próprio com agulha conectada à seringa.
    • Se o cateter foi inserido há mais de sete dias, devemos trocar o cateter para coleta de urina (os germes que residem no interior da luz do cateter não são os mesmos que se encontram na bexiga).
  • Punção suprapúbica
    • Antissepsia com álcool a 70% e aspirar com agulha conectada à seringa.
    • Indicações:
      • Dificuldade de coleta em crianças;
      • Adulto com suspeita de infecção, porém resultados não conclusivos ou discordantes;
      • Suspeita de ITU por germe anaeróbio.
• Densidade
  • A densidade da água pura é igual a 1000.
    • Quanto mais próximo deste valor, mais diluída está a urina.
  • Os valores normais variam de 1005 a 1030.
    • Urinas com densidade próximas de 1005 estão bem diluídas;
    • Próximas de 1030 estão muito concentradas, indicando desidratação.
  • Urinas com densidade próxima de 1030 costumam ser muito amareladas e normalmente possuem odor forte
  • A densidade indica a concentração das substâncias sólidas diluídas na urina, sais minerais na sua maioria.
  • Quanto menos água houver na urina, maior será sua densidade.
• pH
  • A urina é naturalmente ácida, já que o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo.
  • O pH da urina varia entre 5,5 e 7,0
  • Valores de pH maiores ou igual a 7 podem indicar a presença de bactérias que alcalinizam a urina.
    • Dieta pobre em proteína animal, dieta rica em frutas cítricas ou derivados de leite, e uso de medicamentos como acetazolamida, citrato de potássio ou bicarbonato de sódio também podem alcalinizar a urina
    • Ter vomitado horas antes do exame também pode ser uma causa de urina mais alcalina.
  • Valores menores que 5,5 podem indicar acidose no sangue ou doença nos túbulos renais.
    • Uma dieta com elevada carga de proteína animal também pode causar uma urina mais ácida.
    • Outras situações que aumentam a acidez da urina incluem episódios de diarreia ou uso de diurético como hidroclorotiazida ou clortalidona.
• Glicose
  • Toda a glicose filtrada nos rins é reabsorvida de volta para o sangue pelos túbulos renais.
  • Deste modo, o normal é não apresentar evidências de glicose na urina.
  • A presença de glicose na urina é um forte indício de que os níveis sanguíneos estão altos.
    • É muito comum pessoas com diabetes mellitus apresentarem perda de glicose pela urina.
  • Quando os níveis de glicose no sangue estão acima de 180 mg/dl, geralmente há perda na urina
  • A presença de glicose na urina sem que o indivíduo tenha diabetes costuma ser um sinal de doença nos túbulos renais.
    • Isso significa que apesar de não haver excesso de glicose na urina, os rins não conseguem impedir sua perda.
  • Outra causa comum de glicose na urina é o uso de medicamentos da classe dos inibidores do co-transportador sódio-glicose (SGLT2), como a dapaglifozina ou a empaglifozina.
  • Basicamente, a presença de glicose na urina indica excesso de glicose no sangue ou perda de glicose pelos túbulos renais, seja por doença ou por medicamentos.
• Proteínas

  • A maioria das proteínas que circula no sangue é grande demais para ser filtrada pelos rins, por isso, em situações normais, não costumamos identificar proteínas na urina.

  • Quantidades pequenas de proteínas na urina podem ter dezenas de causas, que vão desde situações benignas e triviais, tais como presença de febre, exercício físico horas antes da coleta de urina, desidratação ou estresse emocional, até causas mais graves, como infecção urinária, lúpus, doenças glomerulares e lesão renal pelo diabetes.

  • Grande quantidade de proteínas na urina, por outro lado, quase sempre indicam a presença de uma doença dos rins, especificamente dos glomérulos renais, que são as estruturas microscópicas responsáveis pela filtração do sangue.

  • Quando a quantidade de proteínas perdidas na urina é muito alta, o paciente costuma ter uma urina muito espumosa e frequentemente apresenta inchaços pelo corpo, uma situação clínica chamada síndrome nefrótica.

  • A presença de proteínas na urina é chamada proteinúria

    • O exame da urina de 24 horas é normalmente feito para se quantificar com exatidão a quantidade de proteínas que se está perdendo na urina.

  • Existem duas maneiras de se apresentar o resultado das proteínas na urina: em cruzes ou através de uma estimativa em mg/dL.

    Forma em cruzes:

    • Ausência de proteínas (valor normal).
    • Traços de proteínas.
    • 1+
    • 2+
    • 3+
    • 4+

    Forma em mg/dL:

    • Menos que 10 mg/dL (valor normal).
    • Entre 10 e 30 mg/dL.
    • 30 mg/dl.
    • 40 a 100 mg/dL.
    • 150 a 350 mg/dL.
    • Maior que 500 mg/dL.
• Hemácias na urina – sangue na urina
  • A quantidade de hemácias (glóbulos vermelhos) na urina é desprezível e não consegue ser detectada pelo exame da fita
  • Os resultados costumam ser fornecidos em cruzes.
  • O normal é haver ausência de hemácias (hemoglobina).
  • Como as hemácias são células, elas podem ser vistas com um microscópio.
    • Deste modo, além do teste da fita, também podemos procurar por hemácias diretamente pelo exame microscópico, uma técnica chamada de sedimentoscopia.
    • través do microscópio consegue-se detectar qualquer presença de sangue, mesmo quantidades mínimas não detectadas pela fita.
  • Neste caso, os valores normais são descritos de duas maneiras:
    • Menos que 3 a 5 hemácias por campo ou menos que 10.000 células por mL
  • A presença de sangue na urina chama-se hematúria e pode ocorrer por diversas doenças, tais como infecções, pedras nos rins e doenças renais graves
    • Um resultado falso positivo pode acontecer nas mulheres que colhem urina enquanto estão no período menstrual.
    • Neste caso, o sangue detectado não vem da urina, mas sim do sangue ainda residual presente na vagina.
    • Nos homens, a presença de sêmen na urina também pode provocar falso positivo.
  • Uma vez detectada a hematúria, o próximo passo é avaliar a forma das hemácias em um exame chamado “pesquisa de dismorfismo eritrocitário“.
    • As hemácias dismórficas são hemácias com morfologia alterada, comum em algumas doenças, como nas glomerulonefrites.
    • Apenas valores acima de 40 a 50% costumam ser considerados relevantes.
• Hemoglobina
  • Sangramento alto
• Leucócitos ou piócitos – Esterase leucocitária
  • A presença de leucócitos na urina costuma indicar haver alguma inflamação nas vias urinárias.
  • Em geral, sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias outras situações, como traumas, uso de substâncias irritantes ou qualquer outra inflamação não causada por um agente infeccioso.
  • Podemos simplificar e dizer que leucócitos na urina significa pus na urina.
  • Como também são células, os leucócitos podem ser contados na sedimentoscopia.
  • Valores normais estão abaixo das 10.000 células por mL ou 5 células por campo
  • Alguns dipsticks apresentam um quadradinho para detecção de leucócitos, normalmente o resultado vem descrito como “esterase leucocitária”.
  • O normal é estar negativo.
• Cetonas ou corpos cetônicos
  • Os corpos cetônicos são produtos da metabolização das gorduras.
  • Os corpos cetônicos são produzidos quando o corpo está com dificuldade em utilizar a glicose como fonte de energia.
  • As causas mais comuns são o diabetes, o jejum prolongado e dietas rigorosas.
  • Outras situações menos comuns incluem febre, doença aguda, hipertireoidismo, gravidez e até aleitamento materno.
  • Normalmente a produção de cetonas é muito baixa e estas não estão presentes na urina.
  • Alguns medicamentos como captopril, ácido valproico, vitamina C (ácido ascórbico) e levodopa podem causar falso positivos.
• Urobilinogênio e bilirrubina
  • Também normalmente ausentes na urina, podem indicar doença hepática (fígado) ou hemólise (destruição anormal das hemácias).
  • A bilirrubina só costuma aparecer na urina quando os seus níveis sanguíneos ultrapassam 1,5 mg/dL.
  • O urobilinogênio pode estar presente em pequenas quantidades sem isso ter relevância clínica.
• Nitritos
  • A urina é rica em nitratos.
  • A presença de bactérias na urina transforma esses nitratos em nitritos.
  • Portanto, fita com nitrito positivo é um sinal indireto da presença de bactérias.
  • Nem todas as bactérias conseguem metabolizar o nitrato, por isso, exame de urina com nitrito negativo de forma alguma descarta infecção urinária.
  • Na verdade, o EAS apenas sugere infecção.
  • A presença de hemácias, associado a leucócitos e nitritos positivos, fala muito a favor de infecção urinária, porém, o exame de certeza é a urocultura.
  • A pesquisa do nitrito é feita através da reação de Griess, que é o nome dado a reação do nitrito com um meio ácido.
  • Por isso, alguns laboratórios fornecem o resultado como Griess positivo ou Griess negativo, que é igual a nitrito positivo ou nitrito negativo, respectivamente.
• Cristais
  • A presença de cristais na urina, principalmente de oxalato de cálcio, fosfato de cálcio ou uratos amorfos, não tem nenhuma importância clínica.
  • Ao contrário do que se possa imaginar, a presença de cristais não indica uma maior propensão à formação de cálculos renais.
  • Dito isso, é importante destacar que, em alguns casos, a presença de determinados cristais pode ser um sinal para alguma doença.
  • Os cristais com relevância clínica são:
  • A presença de cristais de ácido úrico, caso em grande quantidade, também deve ser valorizada, pois podem surgir em pacientes com gota ou neoplasias, como linfoma ou leucemia.
• Células epiteliais e cilindros
• Ácido ascórbico na urina

Infecção do trato urinário

• O quadro clínico varia de completamente assintomático até choque séptico.