Problema IV | Notion

Anatomia do quadril

Pelve	Ossos: ossos do quadril, sacro, cóccix Articulações: sínfise púbica, sacroilíacas, sacrococcígea
Fêmur	Extremidade proximal, diáfise, extremidade distal
Articulação do quadril	Articulação em bola-e-soquete formada pelo fêmur e pelo acetábulo da pelve Ligamentos: ligamento anular do quadril, acetabular transverso, iliofemoral, pubofemoral, ísquiofemoral
Músculos do quadril	Músculos glúteos: glúteo máximo, glúteo médio, glúteo mínimo, tensor da fáscia lata Músculos internos do quadril: músculos ilíaco, psoas maior, psoas menor, obturador externo, obturador interno, gêmeo superior, gêmeo inferior, piriforme, quadrado femoral
Músculos da coxa	Músculos anteriores da coxa: sartório, reto femoral, vasto medial, vasto lateral, vasto intermédio Músculos posteriores da coxa: bíceps femoral, semimembranáceo, semitendíneo Músculos mediais da coxa: grácil, pectíneo, adutor longo, adutor curto, adutor magno, obturador externo

Fratura do colo femoral

Etiologia e mecanismo de trauma
- Pacientes idosos e mulheres
- Mecanismos:
  - Queda sobre o quadril afetado
    - Maior parte dos pacientes com fratura do colo do fêmur apresenta osteoporose.
  - Fratura por impactação com o rebordo acetabular
- As fraturas subtrocanterianas apresentam pico bimodal de incidência
  - Jovens ativos submetidos a traumatismos de alta intensidade
  - Idosos com fraturas geralmente patológicas (osteoporose severa, metástases ósseas, tumores ósseos primários).
- Apresentação clínica e exame físico
  - História de queda (geralmente uma idosa)
  - Dor no quadril e na coxa
  - Incapaz de deambular ou se apoiar no membro comprometido, se fratura desviada
  - Claudicação, se fratura não desviada (quadro menos intenso)
  - Membro encurtado e em rotação lateral
    - Pé fica em abdução extrema
    - São mais intensos em fraturas do colo femoral com ruptura da cápsula articular do quadril, fraturas trans e subtrocanteriana
  - Avaliação clinica de extrema importância em razão do estado de senilidade, sendo comuns os distúrbios neurológicos associados (hematomas subdurais, demência, delírio).
  - Nos casos de fraturas subtrocanterianas ou de fraturas em jovens envolvendo politrauma, deve ser seguida a ordem do ATLS.
  - Cabe ao médico que realiza o primeiro atendimento, nos serviços que não dispõem de ortopedistas, a realização de imobilização do membro inferior afetado
- Fisiopatologia
  - A cabeça e o colo do fêmur recebem o peso do corpo de forma angulada → instabilidade no foco da lesão → desalinhamento dos fragmentos
  - A cabeça femoral possui vascularização precária pelas
    - Pequenas artéria retinaculares anteriores e posteriores e Artéria do ligamento redondo (discreta contribuição) → São facilmente lesados durante o trauma → Formação de hematoma intracapsular → ↓ chegada de O2 e nutrientes
    - Comprime os vasos → Necrose avascular da cabeça femoral
    - Tudo isso contribui para a Pseudoartrose → não consolidação da fratura.
- Avaliação radiológica
  - Obrigatoriamente a realização de incidências de frente e perfil.
    - Rotação lateral do membro inferior em casos de dúvida diagnóstica.
  - Em casos específicos, pode ser utilizada RNM ou cintilografia (fraturas do colo femoral impactadas)
- Classificação da fratura do colo do fêmur
  - A classificação se baseia na região anatômica do traço de fratura visto na radiografia simples.
  - Classifição de Garden
    - Com ou sem desvio,
      - Tipo 1: incompleta ou impactada.
      - Tipo 2: completa sem desvio.
      - Tipo 3: completa com desvio parcial.
      - Tipo 4: completa com desvio total.
    - Os tipos 1 e 2 têm melhor prognóstico, enquanto nos tipos 3 e 4 ocorrem pseudartrose e necrose avascular com maior frequência.
    - Em virtude da dificuldade de reproduzir esse método com observadores diferentes (que normalmente classificavam uma mesma fratura em tipos diferentes), atualmente se tem como hábito classificar essas fraturas apenas como com ou sem desvio.
  - Classificação de Pawels
    - De acordo com a inclinação do traço de fratura em relação à horizontal
      - Maior inclinação, pior prognóstico
Tratamento
- O item mais importante a ser avaliado é o grau de desvio.
  - Quanto maior o desvio, maior a possibilidade de ocorrerem pseudartrose e necrose asséptica da cabeça femoral.
- A qualidade óssea também deve ser avaliada
  - Ossos acometidos pela osteoporose trazem dificuldades técnicas para serem fixados com os materiais de síntese habitualmente utilizados.
<aside> ⚠️ Fraturas sem desvio impactadas→ Garden 1
- Já foram descritas tentativas de tratamento conservador, deixando o paciente em repouso e sem tração, ocorrendo várias complicações clínicas, sendo esse método abandonado. </aside>
- Garden I e II
  - Fraturas sem desvio (Garden I e II)
  - Estão indicadas a redução e fixação mediais da fratura de preferencia nas primeiras 12 horas
  - Redução incruenta por radioscopia
  - Método de fixação
    - Passagem de três parafusos canulados paralelos entre si, formando um triângulo, de modo a permitir uma pequena migração da cabeça femoral sobre a linha de fratura e a compressão do foco, auxiliando a consolidação.
    - Também é indicada a fixação com uma placa de 135° com parafuso deslizante, conhecida como dinamic hip screw, com um parafuso mais cranial antirrotatório.
    - De modo geral, a escolha do material de fixação deve ser feita pelo médico ortopedista de acordo com a “personalidade” da fratura.
- Garden III e IV
  - Fraturas com desvio
    - Pacientes ativos, com menos de 70 anos de idade e boa qualidade óssea
      - Redução da fratura e fixação medial o mais prontamente possível
    - Pacientes idosos ou com expectativa de vida inferior a dez anos e pacientes com condições ruins para deambulação
      - Artroplastia de quadril → Retirada da cabeça femoral e a colocação de uma prótese de quadril.
        
        A tendência atual é colocar também o componente acetabular na mesma cirurgia, levando a uma artroplastia total do quadril, e não mais uma artroplastia parcial
        
        Isso aumenta em meia hora a duração da cirurgia e evita algumas complicações, como dor e luxação da prótese.
  - Por que não deve ser feita endoprótese para < 65 anos?
    - Porque esses pacientes provavelmente viverão mais tempo do que a validade da prótese (15-20 anos), momento em que ela começa a trazer complicações
Complicações
- Nova fratura de colo de fêmur em até 4,5% dos casos.
- Luxação abaixo 1%.
- Infecção
  - Pior complicação aguda que pode acontecer
  - Alcança um índice ao redor de 2%.
- Nos casos reduzidos e fixados pode ocorrer a osteonecrose da cabeça femoral
  - A nutrição sanguínea endosteal dessa parte do osso ter sido interrompida pela fratura e a artéria do ligamento redondo não ter um fluxo suficiente nessa faixa etária para nutri-la.
  - Soltura do material de síntese em razão da má qualidade óssea.
- A mortalidade após um ano de trauma é alta, em virtude não só da fratura, mas também das morbidades concomitantes que idosos costumam apresentar.
- Erosão acetabular
  - Principalmentes em artroplastias parciais
  - Até 1/4 dos casos apresentando erosão acetabular no exame radiográfico.
- A calcificação ectópica também costuma ocorrer em 1/4 dos casos, mas somente 6% do total de pacientes operados apresentam perda de função no quadril afetado causada por ela.

Fratura intertrocantérica ou transcanteriana

Mesma epidemio e fator de risco da fratura de colo de femur
Fratura extracapuslar
- Risco de necrose é muito baixo
Vascularização metafisária rica → alto poder de consolidação da fratura.
Quadro Clínico
- História de queda (geralmente uma idosa)
- Dor no quadril e na coxa
- Incapaz de deambular ou se apoiar no membro comprometido, se fratura desviada
- Claudicação, se fratura não desviada (quadro menos intenso)
Exame físico:
- Rotação externa do membro afetado (pé fica em abdução extrema)
  - Devido a fratura intertrocantérica ser extracapsular, a cápsula não consegue conter o desvio, portanto a rotação externa e o encurtamento são mais acentuados.
- Encurtamento do membro
- Impotência funcional
- Hematoma e edema de partes moles → aumento do volume do quadril
- Equimoses
RX
Tratamento

Fratura Subtrocanteriana

Epidemiologia
Quadro Clínico
Exame físico:
RX: