Anatomia do joelho

Ligamento cruzado anterior

Definição

• O LCA é o principal estabilizador do joelho contra
  • Translação anterior da tíbia sob o fêmur
  • Rotação externa do fêmur sobre a tíbia
  • Estabilização contra o estresse do movimento valgo

Epidemiologia

• Pessoas que praticam esportes de impacto com o pé no solo, que exigem rotações e mudanças súbitas de direção no movimento
• Mulheres são mais suscetíveis a essa lesão devido a alterações anatômicas.
• Lesão de meniscos é encontrada em 20-40% dos casos de lesão de LCA

Fisiopatologia

• Mecanismo
  • Movimento súbito de rotação externa do fêmur com o pé fixado no chão.
  • Hiperextensão
  • Estresse valgo do joelho (chute no ar)
    • Lesão combinada com o LCM

Quadro clínico

• História → torção do corpo sobre o joelho com o pé apoiado no solo, com estalo
• Logo após o trauma(fase aguda)
  • Edema articular e dor, que piora ao caminhar.
  • Pode ocorrer um estalo durante o movimento que causou a lesão.
  • Em 50-70% dos casos, o joelho fica com derrame articular, que pode ser puncionado para alívio da dor causada pela distensão da cápsula.
• Dias seguintes(fase pós aguda)
  • Dor e o edema melhoram e o paciente começa a caminhar normalmente
  • Sensação de instabilidade no joelho, como se ele fosse sair do lugar.
  • A dor ao caminhar pode retornar.

Diagnóstico

• Após a fase aguda, o diagnóstico pode ser confirmado clinicamente apenas em lesões de grau II ou III (ruptura parcial ou completa), por meio de manobras clássicas.

  Grau 1	Estiramento sem rotura ou instabilidade
  Grau 2	Rotura parcial, com instabilidade parcial
  Grau 3	Rotura completa com instabilidade total

• A ressonância magnética não é um exame obrigatório, sendo indicado apenas em casos de dúvida diagnóstica ou suspeita de lesões ligamentares associadas.

• Inspeção

  • Trofismo muscular
  • Aumento de volume do joelho
  • Presença de equimoses
  • Desvios angulares (genu varo ou valgo, genu recurvatum).

• Inspeção dinâmica (marcha)

  • Observa a flambagem lateral em varo, que caracteriza um afrouxamento periférico lateral.

• Palpação de pontos dolorosos (para identificar o local da lesão e o derrame articular).

• Manobras

  • Teste de Lachman

    • Primeiro teste a ser realizado
      • Sensível.
      • É o melhor teste para lesão aguda!
    • Paciente em decúbito dorsal e o joelho levemente flexionado em torno de 20 graus
    • Examinador segura a coxa com uma das mãos e a panturrilha com a outra, tracionando a perna anteriormente e o fêmur posteriormente.
      • O teste é positivo quando há uma translação anterior > 5mm
        • Grau II: 5-10mm
        • Grau III > 10mm

    

  • Teste da gaveta anterior

    • Paciente em decúbito dorsal
    • Joelho flexionado em cerca de 80 graus, com a planta do pé tocando a mesa de exame
    • Examinador segura a panturrilha, tracionando a perna anteriormente.
      • O teste é positivo se houver uma translação anterior > 5mm
        • Grau II: 5-10mm
        • Grau III > 10mm

    

  • Pivot shift test

    • Paciente em decúbito dorsal e joelho estendido
    • Rotação interna da tíbia sobre o pé e depois flexiona-se o joelho lentamente.
      • É positivo se houver um estalo quando o joelho é flexionado em torno de 30 graus (redução súbita da subluxação).

    

• No exame clínico, é importante ter cuidado para não descartar outras condições clínicas, como lesão, como lesão do LCP ou luxação da patela, que podem estar associados.

Tratamento

• O tratamento da fase aguda é feito com PRICE:
  • P (proteção): proteção com muletas
  • R (repouso): repouso relativo da articulação
  • I (ice): aplicação de crioterapia, 20 minutos, 4 vezes ao dia
  • C (compressão): compressão com bandagem ao redor do joelho
  • E (elevação do membro): elevação do membro afetado
• Essas medidas têm como objetivo reduzir o edema e a dor, e devem - ser mantidas por pelo menos 3 dias (em média 1-2 semanas).
• Alguns pacientes preferem associar um AINE.
• A abordagem definitiva em pacientes jovens e ativos é o tratamento cirúrgico
  • A terapia conservadora nesses pacientes aumenta o risco em longo prazo de lesão de menisco e osteoartrite, e muitos pacientes referem a sensação incômoda de instabilidade e episódios de dor no joelho após esportes
• A cirurgia é indicada para:
  • Pessoas que apresentam sensação significativa de instabilidade (geralmente associada ao teste da gaveta anterior grau III).
  • Qualquer pessoa que pretende realizar atividade esportiva ou recreacional que demande o joelho.
• A cirurgia deve ser feita após 3 semanas do trauma, quando já houve redução total da inflamação aguda.
• O procedimento é a reconstrução do LCA, via artroscopia, ressecando-se todo o ligamento, que então é reconstruído utilizando-se o terço medial do ligamento patelar, o tendão do músculo semitendinoso e grácil.
• No pós-operatório, o paciente andará com muletas por 1-3 semanas.
• A fisioterapia com exercícios para a musculatura estabilizadora do joelho é fundamental.
  • É recomendado fazer natação e ciclismo.
• Os esportes de impacto (ex: futebol) só são permitidos após 6 meses.

Lesão meniscal

Meniscos

• Os meniscos são coxins fibrocartilaginosos bicôncavos, semilunares, em forma de "C", interpostos entre o fêmur e o platô tibial.

• Funções dos meniscos:
  1. Aumentar a área de contato periférico dos côndilos femorais (arredondados) sobre os côndilos tibiais (planos).
     • Sem o menisco, o côndilo femoral concentra toda a sua carga em um só ponto, no meio do côndilo tibial, levando a um estresse excessivo sobre a cartilagem articular, tornando-a mais propensa a desenvolver osteoartrite.
  2. Funcionar como amortecedores de impacto.
  3. Ajudar na troca e renovação do líquido sinovial do joelho.
• A irrigação sanguínea do menisco vem da periferia, junto com as inserções capsulares, por ramos superiores e inferiores das artérias geniculares medial e lateral.
• A penetração desses vasos ocorre entre 10-30% da largura dos meniscos.
  • O corno posterior é nutrido pela artéria genicular média, e a região anterior pelos vasos da sinóvia.
  • A vascularização do menisco diminui com a idade.

Epidemiologia

• Ocorre mais em esportes de impacto (futebol, basquete e esqui)
• Mais em homens jovens (pelos esportes) e em idosos (traumas banais, como levantar de um agachamento)
• Pode estar associado a maior a lesão de LCA
  • Lesão de LCA predispõe a rotura meniscal
  • Tríade Infeliz = lesão do menisco medial + LCA + LCM)

Fisiopatologia

• O mecanismo típico de lesão meniscal ocorre em atividades esportivas com o pé no solo, após movimentos súbitos de torção do joelho flexionado, causando forças de compressão localizada em um segmento meniscal.
• Menisco medial
  • 75% dos casos
  • Menos móvel
  • Muito ligado à cápsula articular posterior
  • Devido à maior frequência de seu mecanismo de trauma
    • Rotação súbita interna do fêmur sobre a tíbia com o joelho flexionado e o pé fixado no chão
• Menisco lateral:
  • Ocorre por uma rotação súbita externa do fêmur sobre a tíbia com o joelho flexionado.
  • É bem menos frequente porque esse menisco é mais móvel, então acompanha a rotação do côndilo femoral.

Classificação

• Localização:
• Padrão da lesão:
• Estabilidade

Quadro clínico

• Dor progressiva na interlinha articular
• Edema articular nas primeiras 24h
• Hemartrose (especialmente se lesões em região vermelha-vermelha)
• Estalo/crepitações ou sensação de falseio no momento da lesão + estalos quando flexiona totalmente o joelho
• Síndrome do "joelho bloqueado":
• Sensação de instabilidade do joelho