Problema I | Notion

ASMA

Conceitos gerais

Introdução
- Causa desconhecida
- Episódios de obstrução REVERSÍVEL ao fluxo expiratório,
  - Variação de sua frequência e intensidade de forma espontânea ou em resposta ao tratamento,
- INFLAMAÇÃO CRÔNICA nas vias aéreas inferiores do asmático
  - Mesmo quando o paciente se encontra assintomático!
  - Trata-se de um tipo especial de inflamação que, por mecanismos ainda pouco compreendidos, gera hipersensibilidade a diferentes tipos de estímulo, os quais desencadeiam broncoespasmo.
- O processo inflamatórios não atinge os alvéolos
  - Não afeta o parênquima pulmonar propriamente dito.
Pacientes que não recebem tratamento adequado, há a persistência desse processo inflamatório crônico e da resposta regenerativa que o acompanha leva ao fenômeno de REMODELAMENTO BRÔNQUICO
- Alterações estruturais irreversíveis
  - Estreitamento luminal por fibrose, hipertrofia/hiperplasia da camada muscular e das glândulas submucosas, que passam a hipersecretar muco).
- Como consequência, nestes casos, se estabelece um componente de obstrução FIXA ao fluxo aéreo, tal como na DPOC
Epidemiologia
- Doença crônica comum
- 300 milhões no mundo
  - 250 mil óbitos anuais
- 20 milhões de brasileiros
- A maioria dos asmáticos é atópica, apresentando a chamada “asma alérgica”.
- Pode se iniciar em qualquer idade (incluindo idosos)
  - Pico de incidência se dá aos três anos de vida.
- Na infância, a asma é mais frequente em meninos
  - Em adultos, a prevalência acaba se igualando entre os sexos.
- É muito comum que a doença desapareça espontaneamente na adolescência, passando anos sem incomodar o indivíduo, para depois retornar na idade adulta, quando, em geral, persiste até o fim da vida.
Fenótipos asmáticos
- Grupos de pacientes com características demográficas, clínicas e patológicas peculiares
- Sem utilidade prática, os estudos disponíveis não permitem traçar condutas diferenciadas em função do fenótipo
| Asma alérgica ("extrínseca") | - É a forma predominante.
- Se inicia na infância em pacientes com história pessoal ou familiar de atopia
- Inflamação eosinofílica e boa resposta ao corticoide inalatório | Asma com obstrução aérea fixa | - Asma de qualquer tipo, com longa duração e tratamento inadequado.
- A perda irreversível da função pulmonar eleva o risco de complicações e óbito. | | --- | --- | --- | --- | | Asma não alérgica ("intrínseca") | - Tem início tardio sem associação à atopia.
- A infiltração da via aérea pode ser por neutrófilos, eosinófilos ou mesmo ter pouca celularidade (paucigranulocítica).
- A resposta ao corticoide inalatório tende a ser menor. | Asma relacionada à obesidade | - O aumento do IMC aumenta a prevalência de asma.
- A etiopatogênese é desconhecida, mas a perda ponderal pode melhorar o quadro. |
Fatores de risco
- Atopia
  - Principal fator de risco, mais de 80% dos asmáticos são atópicos, porém nem todos os atópicos têm asma, o que significa que fatores adicionais são necessários para o desenvolvimento de asma em portadores de atopia.
- Genética
  - A concordância entre gêmeos e a agregação familiar da doença corroboram a importância de fatores hereditários.
  - Poligênica.
  - A maioria dos genes já identificados se relaciona ao favorecimento da resposta imune Th2, que é a mesma observada na atopia.
  - O recente aumento na prevalência de asma indica que apenas a predisposição genética não basta: é preciso uma complexa interação entre fatores genéticos e ambientais para o surgimento da doença!
- Alérgenos
  - Além de precipitarem as crises, os aeroalérgenos também podem participar da gênese da doença, principalmente em se tratando de crianças com exposição precoce aos ácaros presentes na poeira de residências acarpetadas.
- Ocupação
  - Mais de 300 substâncias cuja exposição geralmente se dá no ambiente de trabalho já foram incriminadas pela "asma ocupacional", que acontece de maneira independente da presença de atopia e melhora com o afastamento das atividades laborativas.
  - Seja como for, o diagnóstico precoce é importantíssimo: a mudança de atividade nos primeiros seis meses permite a reversão completa do quadro! Pacientes que se mantêm no mesmo trabalho por mais de seis meses, em geral, desenvolvem remodelamento brônquico, adquirindo sequelas irreversíveis.
  - Diante da suspeita de asma ocupacional, recomenda-se o pronto encaminhamento para um especialista em pneumologia.
- Obesidade
  - Há clara associação entre aumento do IMC (> 30 kg/m2) e asma. Fatores mecânicos podem estar envolvidos, assim como fatores metabólicos.
  - A exata etiopatogênese é desconhecida.

Fatores desencadeantes

Alérgenos	A presença de certos organismos no ambiente faz com que alérgenos derivados deles fiquem em suspensão no ar, podendo ser inalados. Os principais exemplos são ácaros, pólens, pelos de animais, baratas e fungos. Substâncias químicas também podem exercer o mesmo efeito.
Infecções virais	As células da mucosa respiratória dos asmáticos secretam menos interferon, o que as torna mais suscetíveis às infecções virais. Nestes indivíduos, diversos vírus que causam resfriado comum invadem não apenas o epitélio das vias aéreas superiores, mas também das inferiores. Acredita-se que as IVAS representem a principal etiologia de crise asmática.
Fármacos	Várias drogas podem desencadear broncoespasmo em asmáticos. As principais são os betabloqueadores e o AAS. O mecanismo parece ser o desequilíbrio entre os sistemas adrenérgico(broncodilatador) e colinérgico(broncoconstritor).
ATENÇÃO: betabloqueadores, AAS e AINE não têm contraindicação absoluta em TODOS os asmáticos! Deve-se avaliar cada caso individualmente…
**Exercícios
Físicos**	A hiperventilação associada ao exercício, principalmente quando o clima está seco e frio, desidrata a camada líquida na superfície da mucosa respiratória, aumentando sua osmolaridade. A hipertonicidade resultante estimula a degranulação dos mastócitos,.Excesso de riso e choro (que em crianças pequenas “equivalem” a fazer exercício), bem como mudanças climáticas abruptas, também podem produzir o mesmo efeito.
Dieta	Alguns aditivos presentes nos alimentos industrializados podem desencadear crises de asma, como o metabissulfito(conservante), que libera dióxido de enxofre ao ser metabolizado no estômago. Este gás acaba sendo inalado pelo paciente, causando efeito irritativo sobre a via aérea.
Poluição	Dióxido de enxofre ou nitrogênio, ozônio, material orgânico particulado: diversos aeropoluentes comuns nos grandes centros urbanos são desencadeantes bem estabelecidos das crises asmáticas. O mecanismo é o efeito irritativo direto da mucosa brônquica.
Hormônios	Algumas mulheres fazem crises de asma, geralmente graves, no período pré-menstrual (asma catamenial), o que parece estar relacionado à queda dos níveis de progesterona, tanto que essas crises podem melhorar com a reposição de altas doses de progesterona. Disfunção tireoidiana também pode agravar a asma, mas o mecanismo é desconhecido.
Estresse	Fatores emocionais se relacionam com as crises em alguns pacientes. O contrário, no entanto, eventualmente é observado: Grandes estresses, como o luto, podem transitoriamente melhorar os sintomas asmáticos.

Patologia
- Inflamação crônicas de VI, marcado pela infiltração mucosa principalmente por linfócitos Th2, eosinófilos e mastócitos.
- A intensidade da infiltração celular NÃO possui correlação direta com a gravidade da doença
- HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA
- A inflamação se acompanha de uma resposta regenerativa que, quando persistente, leva ao remodelamento brônquico.
Fisiopatologia
- Obstrução variável e reversível ao fluxo aéreo, que ocorre de forma predominante na fase EXPIRATÓRIA
  - Broncoespasmo (contração da musculatura lisa brônquica), mas também em consequência ao edema da mucosa e à hipersecreção de muco no lúmen da via aérea.
- O parâmetro espirométrico mais afetado é o Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1), que diminui subitamente.
- A relação VEF1/CVF (índice de Tiffeneau) se reduz, atingindo a faixa dos distúrbios obstrutivos da ventilação
  - < 0,75-0,80 em adultos ou < 0,90 em crianças
- O Pico de Fluxo Expiratório (PFE), que pode ser medido com aparelhos portáteis (“fluxômetros”), também diminui,
  - Parâmetro menos fidedigno do que o VEF1 medido por espirometria convencional.
- A resistência das vias aéreas aumenta, e pode ocorrer hiperinsuflação pulmonar (aprisionamento aéreo), com aumento do volume residual pulmonar.
- Gasometria arterial
  - HIPOCAPNIA,
    - Queda da pCO2, devido à hiperventilação alveolar (alcalose respiratória aguda).
    - Esta alteração é naturalmente esperada em qualquer paciente taquipneico...
  - Normo ou mesmo hipercapnia
    - Paciente está entrando num processo de fadiga progressiva da musculatura respiratória, devendo ser entubado e colocado em prótese ventilatória.
    - A fadiga tende a aparecer de forma mais precoce nas crianças asmáticas com menos de dois anos de idade...
- Crises muito graves, especialmente aquelas que afetam as pequenas vias aéreas periféricas e comprometem a ventilação alveolar, ocorre HIPOXEMIA.
  - O mecanismo é o desequilíbrio entre ventilação e perfusão (distúrbio V/Q)
    - O parênquima pulmonar (alvéolos) não recebe ventilação, mas continua sendo perfundido.
    - Assim, o sangue passa pela circulação pulmonar sem ser adequadamente oxigenado, gerando queda da pO2 e da SpO2.

Manejo de adultos, adolescentes e crianças com idade entre 6-11 anos

Diagnóstico
- Reconhecimento clínico de um padrão sintomático compatível com a doença ASSOCIADO à demonstração objetiva de obstrução variável e reversível ao fluxo expiratório.
Sugerem Asma Não Sugerem Asma

- Mais de um tipo de queixa respiratória concomitante (dispneia, sibilos, tosse, sensação de aperto no peito).
- Piora dos sintomas à noite ou no início da manhã.
- Variabilidade na frequência e intensidade dos sintomas.
- Início ou piora dos sintomas após contato com desencadeantes típicos (ex.: IVAS, alérgenos). | - Tosse isolada (exceto em crianças).
- Expectoração mucoide crônica.
- Dispneia associada a parestesias ou lipotimia.
- Dor torácica anginosa.
- Dispneia esforço-induzida associada a estridor inspiratório. |
- Piora dos sintomas durante a noite/início da manhã
  - Variação fisiológica circadiana do tônus broncomotor, com predomínio do sistema colinérgico (broncoconstritor) durante o sono;
  - Em crianças pode ocorrer a chamada “asma oculta”, manifestada clinicamente apenas por tosse mas com demonstração objetiva de limitação reversível ao fluxo aéreo.
- Principais Critérios Confirmatórios de Asma
  - Relação VEF1/CVF < 0,75-0,80 em adultos ou < 0,90 em crianças +
    
    | Prova broncodilatadora (BD) | Adultos: aumento do VEF1 > 12% e > 200 ml em relação ao basal. Crianças: aumento do VEF1 > 12% do previsto. | | --- | --- | | Variação diária média do PFE | Adultos: variação diária média do PFE > 10%. Crianças: variação diária média do PFE > 13%. | | Teste de provocação brônquica | Queda do VEF1 ≥ 20% do basal após inalação de metacolina ou histamina ou queda do VEF1 ≥ 15% do basal após protocolos padronizados de hiperventilação, nebulização com salina hipertônica ou manitol. |
  - Prova broncodilatadora (BD) e Variação diária média do PFE
    - Devem ser realizados no início da manhã, e podem ser repetidos na vigência de sintomas.
  - Broncoprovocação
    - Assintomáticos e com espirometria normal, mas têm forte suspeita diagnóstica em função de uma história clínica sugestiva...
    - Só costuma ser realizado em adultos.
  - Prova broncodilatadora
    - Ministra-se um agonista beta-2 adrenérgico inalatório de curta ação (ex.: salbutamol), medindo-se o VEF1 10-15 minutos depois.
    - Se o paciente já estiver em uso de agonistas beta-2 adrenérgicos deve-se suspender a medicação pelo menos 4h antes (no caso dos agentes de curta ação) ou 12h antes (no caso dos agentes de longa ação).
  - Quanto maior a variação do VEF1 ou do PFE, maior a confiabilidade do diagnóstico de asma!
    - Por exemplo: no adulto, um “ganho” de VEF1 após a prova broncodilatadora > 15% ou > 400 ml em relação ao basal torna o diagnóstico de asma essencialmente inquestionável.
  - A espirometria é o método de escolha para diagnóstico, devendo ser realizada sempre que possível.
Teste de alergia
- Não obrigatoriamente...
- São sensíveis e específicos para o diagnóstico de alergia, no entanto, não confirmam, isoladamente, o diagnóstico de asma.
- Uma anamnese cuidadosa ajuda a estabelecer um vínculo entre exposição ao alérgeno e ocorrência de sintomas respiratórios.
  - Uma estratégia de evitação do alérgeno deve ser recomendada!
Exames de imagem
Óxido nítrico exalado

Sugerem Asma	Não Sugerem Asma
- Mais de um tipo de queixa respiratória concomitante (dispneia, sibilos, tosse, sensação de aperto no peito).

Avaliação da asma

<aside> 💡 Imagine um paciente com sintomas diários muito incômodos que ainda não iniciou o tratamento. Você prescreve um breve curso de corticoide oral, visando o rápido alívio sintomático, além de SABA conforme a necessidade, e começa corticoide inalatório em dose baixa associado a um agonista beta-2 adrenérgico de longa ação para tratamento de manutenção. Após algumas semanas o paciente encontra-se totalmente assintomático, ficando, portanto, com a asma controlada. Passados três meses nesta situação você decide reduzir a intensidade do tratamento, deixando apenas corticoide inalatório em baixa dose (passo 2). O paciente continua assintomático ao longo dos próximos meses, mantendo a asma sob controle. Neste momento, podemos dizer que sua asma é na verdade leve, mesmo que no início parecesse se tratar de asma moderada ou grave...

</aside>

Antes de julgar a gravidade da asma, certifique-se de que todas as medidas necessárias para um adequado controle da doença estão sendo corretamente tomadas!
Os principais por menores que precisam ser verificados são:

ASMA

Tratamento crônico da asma - terapia de controle em adultos e crianças ≥ 6 anos