Problema I | Notion

Anatomia do pé

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Deformidade complexa que compromete as estruturas ósseas e partes moles do pé.
Sete ossos do tarso e os metatarsos.
Pé dividido em três regiões:
- Retropé: calcâneo e tálus;
- Mediopé: demais ossos do tarso (navicular, cuboide e os três cuneiformes);
- Antepé: metatarsos e falanges.
Movimentos:
- Dorsiflexão e flexão plantar
- Inversão e eversão do pé
- Adução e abdução
- Rotação externa e interna
Movimentos secundários, realizados apenas em conjunto com os outros
- Pronação do pé.
  - Pé para fora e para cima (eversão, abdução e dorsiflexão)
- Supinação do pé.
  - Pé para dentro e para baixo(inversão, adução e flexão plantar);
- Dependem da articulação do tornozelo e também de deslizamentos e rotações entre as articulações intertársicas (entre os ossos do tarso).
Pé plano: redução/perda do arco (concavidade) do pé;
Pé cavo: aumento do arco (concavidade) do pé;
Pé equino: pé mantido em flexão plantar excessiva;
Pé calcâneo: pé mantido em dorsiflexão excessiva.

Varo e valgo em ortopedia

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Termos para descrever deformidades angulares do osso ou articulação
Varo
- Deformidade que faz a extremidade distal do osso se aproximar do centro do corpo.
  - Genu varum → “tornozelo apontando para dentro”; é claro que para isto ocorrer, o joelho só pode estar apontado para fora (“joelho para fora”)
  - Retropé varo (geralmente associado ao pé cavo e equino, ou pé equinovaro), no qual o calcanhar (extremidade distal) está voltado para dentro;
Valgo
- Deformidade que faz a extremidade distal do osso se afastar do centro do corpo.
  - Genu valgum = “tornozelo apontando para fora”; é claro que para isto ocorrer, o joelho só pode estar apontado para dentro (“joelho para dentro”),
  - Retropé valgo (geralmente associado ao pé plano e calcâneo, ou pé plano valgo) o calcanhar está voltado para fora

Pé torto congênito

Definição

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O termo congênito = alteração fenotípica presente por ocasião do parto.
Pé equino-varo-aduto-supinado
Alteração óssea mais marcante é vista no tálus
- Ângulo de inclinação diminuído e redução do tamanho do seu corpo e colo
Sua incidência é de 1 a cada 1.000 nascidos vivos, sendo 50% bilateral e predominando nos meninos (2:1)

Etiopatogenia

Teoria Genética
- Incidência maior em gêmeos monozigóticos.
Teoria Neuromuscular
- Má formação do nervo tibial e consequente alteração da inervação muscular, de toda o compartimento posterior (superficial e profundo) da perna.
- Hipoplasia do nervo tibial e consequentemente dos músculos que compõem o compartimento posterior da perna (gastrocnêmio medial e lateral; sóleo; tríceps sural; flexor longo dos dedos; flexor longo do hálux; tibial posterior; poplíteo).
Teoria Mecânica
- Diminuição do espaço que o feto possui para o seu desenvolvimento (oligodrâmnio)
Principais áreas acometidas:
- Nervo tibial: redução do crescimento das estruturas inervadas por ele
- Encurtamento dos tendões flexores e inversores:
  - Tendão de aquiles, tibial posterior, flexor longo do hálux e longo dos dedos.
- Alongamento dos extensores e eversores.
- Tálus (astrágalo): é a chave da deformidade.
  - Encontra-se deformado como o colo encurtado e a cabeça desviada medial e plantarmente.
  - O tratamento gira em torno desse osso.
O pé torto congênito tende a piorar e ficar mais rígido depois do nascimento, por causa da síntese rápida de colágeno nos tendões e ligamentos durante as primeiras semanas de vida.

Diagnostico

É essencialmente clínico, sendo observadas as deformidades já ao nascimento.
Exame físico detalhado a procura de outras defomidades ( DDQ e Torcicolo congênito)
Quadro clínico
- Pé “em taco de golfe”:
- Equino: calcanhar elevado e antepé baixo
- Varo: torção, fazendo com que a planta do pé fique voltada medialmente
- Aduto: desvio medial do antepé
Perna atrofiada e um pé menor que o normal.
Não é necessário fazer radiografia, porque os lactentes estão com as estruturas em ossificação.
USGs pré-natais podem fazer o diagnóstico intra-útero.
Geralmente se usa a escala de Piriani: 6 sinais clínicos graduados de 0 (normal), 0,5 (moderadamente anormal) ou 1 (anormal).

Classificação

Pé torto congênito postural
- Grau leve, com grande flexibilidade, corrigível com manipulação e poucas trocas de gesso
Pé torto congênito verdadeiro ou idiopático
- Deformidade mais acentuada, menos flexível, podendo apresentar pregas cutâneas plantares e/ou dorsais, embora ainda tenham bom prognóstico com tratamento conservador;
Pé torto congênito teratológico ou neurologico (Paralisia cerebral, artrogripose múltipla congênita e poliomielite)
- Grande rigidez, associação com outras síndromes, dificuldade de correção e alta taxa de recidivas

Tratamento

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Esclarecimento familiar a respeito da doença, sendo este fator a chave do sucesso do tratamento.
Saber que não é apenas uma alteração da posição do pé, e sim de uma alteração durante o processo de sua formação.
Nesta patologia, por mais sucesso que tenha o tratamento, o pé com alteração nunca será totalmente igual a um pé normal, embora devamos esclarecer aos pais ansiosos que os resultados da correção costumam ser satisfatórios e compatíveis com uma vida normal...
O objetivo do tratamento é conseguir um pé plantígrado (pé que apoia a planta no solo na deambulação), indolor, flexível, com força preservada e que permita o uso de calçados.
O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico, sempre dando prioridade ao conservador, com manipulações e trocas de gesso.
- Caso não sejam alcançados bons resultados, o cirúrgico é indicado.
Tratamento conservador
- Técnica de Ponseti
  - 90% de sucesso
  - Deve ser iniciado na primeira semana após o nascimento
  - Trocas gessadas semanais
    - O gesso deve ser longo, inguinopodálico.
    - Cada vez que o gesso é trocado (semanalmente), acrescenta-se um maior grau de correção.
  - Consiste na manipulação e imobilizações gessadas por 6-10 semanas.
  - Correção em etapas → Inicia de frente para trás (do ante-pé para o retro-pé)
    1. Cavo
    2. Varo e adução
    3. Equino
  - 90% dos casos necessitam de tenotomia do aquiles para correção do equino
    - A tenotomia é feita entre a penultima e ultima troca gessada
  - Após retirar a última imobilização gessada, ultiliza-se o aparelho de Denis Browne para manutenção da correção
    - 24 horas por dia por 3 meses
    - 3 a 4 anos à noite
    - A principal recidiva da deformidade é a não utilização da órtese
Tratamento cirúrgico

Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)