• As Pneumonias Comunitárias (PAC) representam apenas um pequenos percentual de todas as infecções respiratórias agudas, mas dado o percentual de vezes que a criança pode evoluir para o óbito, tornam-se um grave problema.
• Diversas condições são citadas como fatores de risco para estes quadros. Os principais fatores de risco para PAC são: desnutrição, baixa idade, comorbidades e gravidade da doença, que podem concorrer para o óbito. Outros fatores, como baixo peso ao nascer, permanência em creche, episódios prévios de sibilância e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e variáveis ambientais, também contribuem para a morbidade e a mortalidade.
• Os quadros podem ter diversas etiologias e a definição exata do agente etiológico nem sempre é uma tarefa fácil. Nas crianças menores de cinco anos, aceita-se que os vírus sejam as principais causas. Porém, os agentes bacterianos são os principais responsáveis pela maior gravidade e mortalidade da PAC na infância.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

• O exame radiológico permanece como um método de auxílio no diagnóstico da pneumonia em crianças, dando suporte à impressão clínica e definindo a extensão do processo inflamatório. Porém, é cada vez mais aceito que o exame não é obrigatório na avaliação das crianças com clínica sugestiva de pneumonia e que serão acompanhadas ambulatorialmente. Em lactentes e crianças menores podemos encontrar imagens radiológicas significativas com manifestações clínicas discretas, ou seja, dissociação clinicorradiológica.
• Embora o exame radiológico, isoladamente, não consiga definir com exatidão qual micro-organismo está envolvido, uma radiografia de boa qualidade é um dado adicional no diagnóstico diferencial entre as várias etiologias.
• As alterações pulmonares são classicamente divididas em três padrões radiológicos, descritos a seguir.

  1. O infiltrado alveolar broncopneumônico é encontrado nas pneumonias por micro-organismos típicos, seja pelo pneumococo, pelo estafilococo ou por outras bactérias. É caracterizado por consolidação alveolar multifocal, isto é, as imagens não respeitam a segmentação pulmonar, podem ser únicas ou múltiplas, dispersas ou confluentes, de limites irregulares, uni ou bilaterais (Figura 14_). Nos casos de pneumonia pelo estafilococo é comum o achado de pneumatoceles ou derrame pleural.

     

     Figura 14. Observe os infitrados múltiplos, com irregularidades, em ambos o pulmões. Este era um caso de pneumonia estafilocócica.

  2. As grandes áreas de consolidação alveolar podem levar à identificação das pneumonias lobares ou segmentares (Figura 15_). São processos inflamatórios comprometendo homogeneamente um lobo, lobos ou segmentos pulmonares. Geralmente, são causadas pelo S. pneumoniae, mas podem ser causadas por outras bactérias. Podem ser visualizadas as condensações com broncogramas aéreos. São mais frequentes em lactentes acima de seis meses de idade e, principalmente, em crianças maiores.

     

     Figura 15. Pneumonia pneumocócica. Observe a formação do aerobroncograma.

  3. As pneumonias intersticiais, de forma geral, são causadas por vírus ou Mycoplasma, apresentando sinais que incluem aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Progressivamente, podem ocorrer áreas de hipotransparência associadas ao aparecimento de atelectasias.

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Diante dos quadros clínicos apresentados na prova, é fundamental que você seja capaz de reconhecer dois distintos: as pneumonias causadas por micro-organismos típicos, cujo protótipo é a pneumonia pneumocócica, e as causadas por micro-organismos atípicos. Vamos estudá-las separadamente, sabendo que são causas de pneumonias comunitárias. Antes disso, veja o fluxograma abaixo, apresentado no documento "Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Pneumonias Adquiridas na Comunidade Não Complicadas", publicado pela SBP em 2022.

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PNEUMONIAS BACTERIANAS

• Os quadros de pneumonia bacteriana típica são aqueles que mais preocupam o pediatra, pois são os responsáveis pela maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância.
• Os micro-organismos típicos causam doença em qualquer fase da vida. Um determinado grupo de agentes causa pneumonia nos primeiros dias de vida e são adquiridos no momento do nascimento, durante a passagem através do canal de parto ou por um mecanismo ascendente, como já estudamos em neonatologia.
• Excetuando-se o período neonatal, o Streptococcus pneumoniae é o principal agente da pneumonia bacteriana típica. As principais bactérias, além do pneumococo, são o Haemophilus influenzae (tipável e não tipável) e o Staphylococcus aureus.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• O quadro clássico da pneumonia pneumocócica consiste no surgimento de uma doença de instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor torácica. Porém, esse quadro clássico será encontrado em adultos e pode ser observado em crianças maiores ou adolescentes. Especialmente nos lactentes, a apresentação clínica é bem mais variável.
• Nos lactentes, em geral, há relato de um quadro de infecção do trato respiratório superior, caracterizado por obstrução nasal, irritabilidade e redução do apetite, precedendo as manifestações que indicam a pneumonia pneumocócica. Essas manifestações das vias aéreas superiores têm duração de alguns dias e costumam terminar com o início abrupto de febre de 39ºC ou mais, inquietude, apreensão e dificuldade respiratória.
• No exame físico, a presença da taquipneia na ausência de estridor é o que nos permite identificar que estamos diante de uma infecção das vias aéreas inferiores. A avaliação da frequência respiratória mostra uma estreita relação com a gravidade da pneumonia e com a hipoxemia.
  • < 2 meses: FR ≥ 60 irpm;
  • 2 a 11 meses: FR ≥ 50 irpm;
  • 1 a 4 anos: FR ≥ 40 irpm.