Hipertensão portal

A hipertensão portal representa a complicação de várias doenças.
Entre as afecções que podem cursar com hipertensão do sistema porta, destacam-se a cirrose, a forma hepática ou hepatoesplênica da esquistossomose, neoplasias do fígado, das vias biliares ou do pâncreas, fenômenos tromboembólicos da veia porta e moléstias supra- hepáticas.
Dentre suas consequências destacam-se varizes de esôfago e a encefalopatia portossistêmica. A pressão no sistema portal, como em qualquer outro sistema vascular, é o resultado da interação entre o fluxo sanguíneo e a resistência vascular que se opõe a esse fluxo. Assim, a pressão portal pode aumentar, se houver aumento do fluxo sanguíneo portal ou aumento da resistência vascular ou ambos. A resistência aumentada do fluxo pode ser pré- hepática, pós-hepática e intra-hepática

Anatomia e fisiologia

O sistema venoso portal é constituído por veias que drenam o sangue da porção intra-abdominal do trato alimentar, baço, pâncreas e vesícula biliar. A veia porta propriamente dita tem 6 a 8 cm de comprimento e é formada pela junção das veias mesentérica superior e esplênica.
No hilo hepático, a veia porta divide-se em dois ramos, o direito, que supre de sangue o lobo direito do fígado, e o esquerdo, que leva sangue para os lobos esquerdo, caudado e quadrado.

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As veias esplênicas originam-se no hilo esplênico, unem-se com as veias gástricas curtas para formar a veia esplênica principal que recebe sangue da veia gastroepiploica esquerda e de várias tributárias que drenam o pâncreas.
A veia mesentérica inferior drena o sangue do cólon esquerdo e do reto e geralmente, penetra no terço médio da veia esplênica.
A veia gástrica esquerda, geralmente une-se à veia porta, na sua origem, mas pode drenar para a veia esplênica. A veia mesentérica superior é formada por tributárias que drenam o lado direito do cólon, intestino delgado e cabeça do pâncreas
O sangue portal é levado pelos ramos terminais da veia porta até os sinusoides desses, para as veias centrolobulares que drenam para as veias hepáticas e estas para a veia cava inferior.
A pressão normal da veia porta é de 5 mmhg a 10 mmhg, de acordo com o método empregado.
- Considera-se hipertensão portal quando existe um aumento persistente da pressão acima desse nível
A pressão no sistema portal como em qualquer outro sistema vascular, é o resultado da interação entre o fluxo sanguíneo e a resistência vascular que se opõe a esse fluxo. Assim, a pressão portal pode aumentar, se houver aumento do fluxo sanguíneo portal ou aumento da resistência vascular ou ambos
A hipertensão portal é resultante principalmente do aumento da resistência ao fluxo de sangue na veia porta.
Causas comuns dessa resistência são as doenças intra- hepáticas. Já a obstrução da veia esplênica ou portal e fluxo venoso hepático reduzido são considerados causas incomuns de hipertensão portal. Na cirrose hepática e nas doenças hematológicas que causam grande esplenomegalia, o volume de fluxo aumentado pode ser causa da hipertensão portal, embora essa causa seja considerada rara.

Classificação

De acordo com local acometido, a hipertensão portal pode ser classificada como
- Pré-hepática:
  - Trombose da veia esplênica;
  - Trombose da veia porta;
  - Esplenomegalia maciça (síndrome de Banti);
  - Cavernomatose da veia porta.
- Intra-hepática:
  - Pré sinusoidal:
    - Esquistossomose;
    - Fibrose hepática congênita;
  - Sinusoidal:
    - Cirrose hepática;
    - Hepatite crônica.
  - Pós sinusoidal:
    - Obstrução sinusoidal hepática (síndrome veno- oclusiva)*
- Pós-hepática:
  - Síndrome de Budd-Chiari;
  - Malformações congênitas na veia cava inferior;
  - Causas cardíacas (miocardiopatia restritiva, pericardite constritiva, insuficiência cardíaca congestiva grave).
Sinais e sintomas
- A hipertensão portal é usualmente assintomática, sendo seus sinais e sintomas decorrentes das complicações da afecção.
- As três complicações primárias consistem em varizes gastroesofágicas que correspondem
  - Colaterais portossistêmicas,
  - Ascite
  - Esplenomegalia
<aside> 💡 Dessa forma, os pacientes podem apresentar sangramento gastrointestinal, ascite associada a edema periférico ou com um aumento volumétrico do baço com consequente plaquetopenia e leucopenia nos exames laboratoriais de rotina.

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- Colaterais portossistêmicas
  - Os vasos colaterais portossistêmicos são canais vasculares que unem a circulação venosa porta e sistêmica, que englobam, dentre outros, as varizes gastroesofágicas e a circulação colateral abdominal superficial.
  - A circulação colateral abdominal superficial é identificada na parede abdominal anterior e caracterizada pela observação de vasos ingurgitados irradiando da cicatriz umbilical com fluxo sanguíneo ascendente, acima da cicatriz umbilical e descendente, abaixo da cicatriz umbilical.
  - Consequente ao fluxo sanguíneo aumentado e ao turbilhonamento, ausculta-se um murmúrio sobre os vasos dilatados, o que se denomina sinal de Curveilhier-Baumgarten
  - As varizes gastroesofágicas constituem vasos calibrosos que são observados especialmente no esôfago, estômago e reto. Sua formação é dependente da pressão portal, definida como um gradiente limiar de pressão venosa hepática de 10 a 12 mmHg, abaixo do qual as varizes não se formam.
  - A manifestação clínica mais comum é o sangramento devido à ruptura dos vasos, podendo apresentar-se por hematêmese, melena, enterorragia e/ou sinais de anemia.
- Ascite
  - A ascite pode ser definida como o acúmulo insidioso de líquido na cavidade peritoneal tendo como causa principal, indubitavelmente, a hipertensão portal relacionada com a cirrose hepática.
  - Sua instalação, secundária à hipertensão sinusoidal e à retenção de sódio, é dependente do gradiente limiar da pressão venosa hepática em 12 mmHg.
  - Se a quantidade de líquido ascítico for elevada, poderá haver comprometimento da função respiratória, ocasionando dispneia. Pode ocorrer também contaminação do fluido ascítico, denominada peritonite bacteriana espontânea, que ocorre na ausência de perfuração de órgão oco ou de um foco inflamatório intra-abdominal.
  - A infeção pode precipitar quadros de encefalopatia hepática e de insuficiência renal.
- Esplenomegalia
  - Manifestação comum da hipertensão portal, entretanto, o tamanho do baço pode ser normal.
  - A esplenomegalia pode ser responsável por manifestações de desconforto abdominal, dor abdominal no quadrante superior esquerdo além de aumentar o risco de rompimento do órgão após trauma.
  - Pode ser acompanhada de manifestações consequentes ao hiperesplenismo como leucopenia, plaquetopenia e anemia.
- Outros sinais e sintomas da HP
  - Encefalopatia hepática
  - Baqueteamento digital
  - Manifestações sistêmicas
    - Taquicardia de repouso, ictus impulsivo e redução nos níveis da pressão arterial, como consequência da circulação hipercinética; e taquipneia e dispneia de esforço, decorrentes da síndrome hepatopulmonar, que é caracterizada por vasodilatação funcional da circulação pulmonar devido à resposta defeituosa à hipóxia.
- Encefalopatia hepática(EH)
  - Encefalopatia hepática (EH) é definida como uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática e / ou hipertensão portal que se manifesta como um amplo espectro de anomalias neurológicas ou psiquiátricas que variam desde alterações subclínicas ao coma.
  - Ocorre no contexto de cirrose com insuficiência hepática avançada e na colocação de shunts porto-venosos.
  - A encefalopatia hepática produz um amplo espectro de manifestações neurológicas e psiquiátricas inespecíficas.
  - Na sua expressão mais leve, as alterações podem ser sutis e ocorrem apenas alterações de testes psicométricos voltados para atenção, memória de trabalho, velocidade psicomotora e habilidade visual-espacial, bem como medidas funcionais do cérebro eletrofisiológicas e outras.
  - Uma de suas manifestações características nesse estágio é a presença de micrografia.
  - A medida que a EH progride, alterações de personalidade, tais como apatia, irritabilidade e desinibição, podem ocorrer.
- Sindrome Hepatopulmonar(SHP)
  - Conceitualmente, a SHP é caracterizada por uma tríade clínica que envolve:
    - Doença hepática e/ou hipertensão portal;
    - DVIP(dilatações vasculares intrapulmonares)
    - Anormalidades da oxigenação arterial [pressão parcial de oxigênio (PaO2) <70 mm Hg ou gradiente alvéolo-arterial de oxigênio (P(A-a)O2) >20 mm Hg, em ar ambiente]
  - Ocorre aumento da pressão arterial pulmonar se desenvolve no ambiente de hipertensão pulmonar.
  - A existência de outras disfunções cardiopulmonares, (derrame pleural, doença pulmonar obstrutiva crônica, etc.) não exclui o diagnóstico dessa síndrome, mas sim o torna um desafio constante na prática clínica.
  - Em cerca de 20%-30% dos pacientes com SHP há associação com outras doenças pulmonares
  - Na população de pacientes com doença hepática, a prevalência da SHP varia de 4% a 17,5%, a depender dos critérios diagnósticos utilizados.
- DVIP
  - As dilatações vasculares intrapulmonares (DVIP) constituem a anormalidade vascular pulmonar mais freqüente e a principal causa de hipoxemia grave em hepatopatas.
  - A associação de doença hepática, aumento do gradiente alvéoloarterial de oxigênio e DVIP é chamada de "síndrome hepatopulmonar"

Diagnóstico

As manifestações clínicas e exame físico têm papel especial na composição do diagnóstico.
- Somado a isso deve-se fazer uma anamnese completa do paciente buscando, principalmente, sobre seus antecedentes, como: questionar sobre o uso abusivo de álcool, contato prévio com algum vírus da hepatite ou se reside em área endêmica deste, se já foi submetido à transfusão sanguínea, se faz uso de drogas injetáveis, preferência sexual, uso de drogas hepatotóxicas, história de infecção umbilical perinatal ou sepse abdominal ou estados de hipercoagulabilidade além de se pesquisar se o paciente procede de área endêmica de esquistossomose.
A hipertensão portal pode ser diagnosticada em primeira instância pelo exame físico.