Identificação

• Nome: Homer Jay Simpson
• Idade: 39 anos
• Sexo/gênero: Masculino;
• Cor/etnia: Branco;
• Estado civil: Casado;
• Profissão: Químico;
• Ocupação atual/local de trabalho: Inspetor de segurança;
• Naturalidade: Springfield, Oregon, Estados Unidos;
• Procedência e residência : Brasília-DF;
• Nome da mãe: Mona Simpson;
• Religião: Cristão;
• Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde – Amil

Queixa principal:

• "Forte dor no peito" há dois dias

História da Doença Atual(HDA)

Relata, em consulta no Pronto-Socorro, quadro de dor precordial, há dois dias, com irradiação para o braço esquerdo. A dor é súbita e em aperto com intensidade 8, numa escala de 0 a 10, que piora progressivamente, que se agrava ao fazer algum esforço físico. Descreve leve melhora da dor ao fazer uso de Paracetamol 750g a cada 6 horas, usou desde que iniciou os sintomas. Não informou possíveis fatores desencadeantes. Relatou palpitações, náuseas e tonturas. No momento da consulta o paciente apresenta o sinal de Levine e relata ''medo de morrer'' o que foi desencadeou a sua ida ao Pronto-Socorro.

Antecedentes Pessoais Fisiológicos

• A mãe realizou consultas de pré-natal, gestação sem intercorrências. Parto normal, hospitalar, a termo, assistido por médico, AIG(adequado para a idade gestacional), sem intercorrências. Filho único.;
• Desenvolvimento psicomotor normal. Engatinhou com seis meses e andou com um ano. Falou a primeira palavra com um ano e a primeira frase com um dois anos. As curvas de crescimento estão no percentil 50; o cartão vacinal está completo; o rendimento escolar foi normal;