• Conteúdo mínimo: Histórico, Definições e Classificações diagnósticas, etiologia, epidemiologia, exame psiquiátrico, sintomas positivos e sintomas negativos, diagnóstico diferencial, intervenção e tratamento

Panorama Histórico

• Egito, na Índia, na China, na Mesopotâmia e na Grécia Antiga
  • Já era reconhecida uma doença que hoje é identificada como esquizofrenia
  • Galeno (130-200), no segundo século d.C., afirmou que os transtornos mentais em geral originavam-se no cérebro, uma noção presciente que ressurgiu na “remedicalização” contemporânea de doença mental
• Idade média
  • Asilos para doentes mentais foram estabelecidos tanto na Europa como na península Arábica
• Século XVIII → Iluminismo
  • Psiquiatras eram chamados de alienistas
  • Surgimento de uma ênfase no tratamento “humano e moral” do doente mental.
    • Essa filosofia clínica foi uma tentativa de remediar as condições de tratamento largamente negligentes e punitivas existentes nos hospícios em toda a Europa naquela época.
  • William Tuke (1732-1822), na Inglaterra, e Philippe Pinel, na França
    • Philippe Pinel soltou loucos de um hospício
    • Lideraram tal movimento com o intuito de tratar pacientes em ambiente menos restritivo e mais socialmente apoiador possíveis, usando uma perspectiva científica para sustentar seus argumentos.
    • Esses princípios também ressurgiram na era moderna:
      • As sociedades passaram a dar mais autonomia e dignidade ao paciente, enquanto a psiquiatria havia trabalhado para estabelecer uma base científica consistente para o entendimento e tratamento da doença mental
• Século XIX
  • Bénédict Augustin Morel (1809-1873) pela primeira vez usou o termo demência precoce para descrever esquizofrenia como uma demência prematura, enfatizando o início antecipado e o declínio clínico progressivo. Esse parece ser o primeiro modelo biológico de doença mental que considerou explicitamente fatores hereditários
  • Na Alemanha, Wilhelm Griesinger (1817-1868) formulou uma integração de doença psiquiátrica com outras patologias médicas e propôs de forma explícita que esses eram transtornos do cérebro, sugerindo que uma doença cerebral difusa pode formar uma base unitária para várias transtornos psicóticos.
  • Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899),pai da psicopatologia descritiva”, analisou o curso da doença nesses pacientes, apropriando-se dos métodos usados para estudar condições médicas.
    • Ele também classificou os sintomas e descreveu dois subtipos de esquizofrenia, catatonia e paraferenia hebética, esta mais tarde denominada hebefrenia por seu colega Ewald Hecker (1843-1909).
  • Emil Kraepelin (1856-1926), sem duvidas inspirou de forma mais intensa, em parte pela orientação “neokraepeliana”, os critérios diagnósticos para esquizofrenia encontrados em edições recentes do DSM
    • Seu objetivo era classificar esse transtorno com base na etiologia física e, em geral, estabelecer o fundamento para doença mental nas ciências naturais.
    • Para isto, Kraepelin usou métodos empíricos, como resultado de seu treinamento com o psicólogo experimental Wilhelm Maximilian Wundt (1832-1920).
    • Seu objetivo final era estabelecer uma nosologia que fornecesse orientação para o prognóstico, o tratamento e a prevenção de doença mental.
    • Ele inicialmente se apropriou do termo demência precoce das descrições de Morel e Kahlbaum sobre complexos de sintoma e catatonia.
    • Entretanto, Kraepelin deu maior ênfase aos aspectos etiologia, curso clínico e resultado.
    • Ele observou que a idade de início, a história familiar, a personalidade pré-mórbida e um curso clínico deteriorante eram importantes para a diferenciação entre demência precoce e doença maníaco-depressiva, e ainda hoje essa é uma das distinções clínicas fundamentais na nosologia psiquiátrica
    • Nessa perspectiva, Kraepelin também salientou os aspectos hereditários, as complicações obstétricas e as anormalidades físicas, as quais continuam sendo consideradas indícios de fatores genéticos e neuronais na esquizofrenia.
    • Ele observou que os aspectos clínicos de demência precoce encontrados em diversos grupos étnicos asiáticos eram semelhantes àqueles detectados em europeus, sugerindo uma causa para a doença que transcendia as condições ambientais locais.
    • O entendimento de doença mental de Kraepelin desenvolveu-se no decorrer de seu trabalho, o qual pode ser visto nas nove edições de seu manual. Ele usou pela primeira vez o termo demência precoce na 4a edição e, em uma palestra de 1898, indicou que a melhora clínica nos pacientes com tal condição devia ser considerada temporária, uma vez que os sintomas residuais eram ubíquos, e a recaída, inevitável.
    • Curiosamente, na 8a edição do manual, ele reconheceu que alguns pacientes experimentavam um início da doença relativamente tardio e/ou uma medida significativa de recuperação
    • Em relação à sintomatologia, ele determinou o grupo agora considerado sintomas negativos como a perturbação-chave na esquizofrenia (Andreasen, 1997), pressagiando a renovada atenção aos sintomas negativos e alteração cognitiva como os determinantes mais consistentes de prejuízo funcional, resistência a tratamento e prognóstico
  • Eugen Bleuler (1857-1939), um psiquiatra suíço, também exerceu grande influência sobre as noções modernas de esquizofrenia.
    • Ele introduziu o termo esquizofrenia, pois criticava a noção de demência precoce, mencionando o início tardio e o curso estável da doença observados em alguns pacientes.
    • Contudo, ele concordava com Kraepelin em relação à base cerebral desse transtorno.
    • Bleuler foi influenciado não apenas por Wundt, mas também pelas teorias emergentes de Sigmund Freud (1856-1939) e Carl Jung (1875-1961), enfatizando os aspectos psicológicos da esquizofrenia. Ele considerava a esquizofrenia um grupo heterogêneo de transtornos e observou a “fraqueza dos atos psíquicos associativos” dos portadores, definindo os aspectos primários da esquizofrenia como os “quatro As”:
      • 1. afrouxamento de associações
      • 2. embotamento afetivo
      • 3. autismo
      • 4. ambivalência.
    • Essa descrição é essencialmente uma ênfase na cognição, aparente na ligação entre o termo esquizofrenia (ou “mente dividida”) e o transtorno do pensamento formal expresso em associações perturbadas.
    • Um fato importante é que Bleuler também reconhecia as perturbações na emoção e na motivação que foram largamente negligenciadas por teóricos anteriores.
    • Embora esses fossem considerados aspectos clínicos essenciais, que constituíam critérios diagnósticos para a doença, ele não os encarava como patognomônicos.
    • Ao contrário, entendia manifestações como alucinações, delírios e catatonia como sintomas “acessórios” ou reações psicológicas à existência dos sintomas primários.
    • A dicotomia da sintomatologia de Bleuler compara-se à distinção entre sintomas positivos e negativos, que foram mais tarde extraídas da abordagem à epilepsia de John Hughlings Jackson (1835-1911) e persistiram até a recente adição de sintomas desorganizados ao esquema atual de três categorias derivadas da experiência. Igualmente importante, as ênfases de Bleuler na heterogeneidade da doença e na natureza fundamental da alteração cognitiva continuam a exercer ampla influência sobre como a esquizofrenia é estudada e entendida.
    • O esquema de diagnóstico de esquizofrenia de Bleuler era mais amplo do que o de Kraepelin, incluindo os tipos de esquizofrenia “latente” e “pseudoneurótica”, bem como a psicose esquizofreniforme breve. Essa rede diagnóstica mais extensa foi endossada em edições anteriores do DSM, todavia as recentes retomaram a noção mais restrita de esquizofrenia de Kraepelin como uma doença com início precoce e curso deteriorante.
  • O outro pesquisador europeu cujo trabalho ajudou a moldar as noções modernas de esquizofrenia foi Kurt Schneider (1887-1967 ).
    • Ele é mais conhecido por esboçar um conjunto de sintomas “de primeira linha” que incluem os que rompem com a realidade, como inserção e retração de pensamento, irradiação de pensamento, alucinações auditivas discutindo entre si e outras experiências delirantes e de passividade mais graves relatadas por esquizofrênicos.
    • Isso representou uma das tentativas iniciais de estabelecer um conjunto distinto de critérios para o diagnóstico.
    • É creditada a Schneider uma abordagem pragmática ao diagnóstico, promovendo maior precisão e confiabilidade e enfatizando sintomas que eram mais fáceis de definir e avaliar em comparação aos de Bleuler.
    • Tal abordagem também limitou o diagnóstico de esquizofrenia, porque os sintomas de primeira linha eram claramente patológicos em comparação a alguns sintomas de Bleuler, que pareciam estar mais bem distribuídos na população geral.
    • Contudo, Schneider também estava muito interessado na experiência subjetiva do portador de esquizofrenia, sobretudo em relação aos sintomas de primeira linha, pois ele achava que a perda de fronteiras do self e de autonomia psicológica era determinante para a doença
    • . Esses sintomas foram incorporados em uma variedade de entrevistas diagnósticas estruturadas e desenvolvidas pelo DSM-III (American Psychiatric Association, 1980), incluindo os conjuntos de critérios de Feighner e Critérios Diagnósticos de Pesquisa

Esquizofrenia

• Transtorno grave, heterogêneo, de causa desconhecida, com sintomas psicóticos que prejudicam significativamente o funcionamento social.
• Tem evolução crônica e, na maioria das vezes, apresenta prognóstico sombrio.
• Os transtornos esquizofrênicos são descritos, em geral, por distúrbios característicos do pensamento, da percepção e do afeto.
• A consciência clara e a capacidade intelectual estão normalmente mantidas, embora possa ocorrer deficit cognitivo com a evolução do quadro.
• Acomete igualmente os 2 sexos
  • Mulheres com inicio mais tarde do que os homens

Transtornos do Espectro da Esquizofrenia

• Conjunto de transtornos que duram a vida inteira, afetando percepção, emoção, cognição, pensamento e comportamento.
• Existem 5 subtipos de Esquizofrenia:
  • Paranóide:
    • Forma mais comum e geralmente de início mais tardio
    • Presença de ideias delirantes, de conteúdo principalmente persecutório, de grandeza ou místico, acompanhadas de alucinações auditivas e perturbações da sensopercepção.
      • As vozes alucinatórias costumam ter caráter ameaçador ou de comando e vivências de influência são comuns.
    • Alterações do afeto, vontade e psicomotricidade não são proeminentes;
    • Pacientes são tensos, desconfiados, cautelosos e reservados, com episódios de hostilidade e agressividade. 1º episódio em idade avançada → menos regressão de faculdades mentais e ↑ suporte
  • Desorganizado ou Hebefrênica:
    • Caracteriza-se pela inadequação e incongruência do afeto, com risos imotivados e maneirismos.
    • O delírio é fragmentado e há grave desorganização do pensamento. O discurso costuma ser incoerente e podem existir alucinações auditivas.
    • O comportamento pode ser pueril e inapropriado.
    • Há uma tendência ao isolamento social e geralmente o prognóstico é desfavorável, devido à intensa desestruturação psíquica e à presença de sintomas negativos, particularmente, embotamento afetivo e perda da volição;
    • Pacientes são ativos, porém não produtivos (sem objetivo), com transtornos de pensamento, baixo contato com a realidade, aparência desleixada e respostas emocionais inadequadas (explodem de risada em funeral).
    • Há uma tendência ao isolamento social e geralmente o prognóstico é desfavorável, devido à intensa desestruturação psíquica e à presença de sintomas negativos, particularmente, embotamento afetivo e perda da volição;
    • 1º episódio antes dos 25 anos.
  • Catatônico:
    • Apresenta distúrbio da função motora, com presença de estupor, negativismo, rigidez, excitação ou posturas bizarras.
    • Pacientes alternam rapidamente entre excitação e estupor.
    • Podem haver estereotipias, maneirismos e flexibilidade cérea e mutismo.
    • Pacientes podem apresentar desnutrição, exaustão, hiperpirexia e autolesões e, durante excitações, deve ser supervisionado.
    • Episódios de agitação violenta e impulsividade podem ser observados.
  • Indiferenciado:
    • Pacientes que possuem esquizofrenia, mas não conseguem ser encaixados em um subtipo específico
    • Podem haver alucinações cenestésicas
  • Residual
    • Apresentam evidências contínuas de esquizofrenia mas não satisfazem completamente os sintomas-critérios.
    • Pacientes são embotados emocionalmente, retraídos, excêntricos, ilógicos e com frouxidão leve de pensamentos e associações.
    • Presença persistente de sintomas negativos, tais como retardo psicomotor, hipoatividade, embotamento afetivo, falta de iniciativa, descuido pessoal, isolamento social e pobreza do discurso;

Manifestações Clinicas

• Polimorfo e heterogêneo
• Dificilmente tem crítica de que seu estado é patológico e a ausência de insight frequentemente está relacionada à má adesão ao tratamento
• Sintomas Positivos: sintomas que não existiam de forma fisiológica anteriormente; tendem a melhorar com o tempo
  • Ilusões
    • De controle (crença de que alguém está controlando seus pensamentos e ações: alienígenas)
    • De referência (acreditam que tudo é direcionado para eles: âncora do jornal falando as notícias)
  • Alucinações
  • Fala desorganizada (salada de palavras: cachorro papel azul copo)
  • Comportamento desorganizado (sem propósito, bizarro: usar casaco de neve no verão)
  • Comportamento catatônico, tanto em fala quanto em ações
• Sintomas Negativos: é a remoção ou diminuição de processos fisiológicos; tendem a piorar com o tempo
  • ↓ responsividade emocional → afeto plano (resposta inapropriada a eventos da vida: macaco na sala de jantar e a pessoa está sem reação)
  • Anedonia
  • Alogia (pobreza de palavras: quando perguntam se tem filhos e a pessoa só responde sim)
  • Avolição (↓ motivação)
• Sintomas Cognitivos - são mais sutis e podem afetar:
• Outros
• Suicídio: principal causa de morte prematura nesses pacientes
• Homicídio: raro; mesma probabilidade de cometer homicídio que um ser humano normal
• ↓ insight sobre a doença
• Sinais neurológicos (maior gravidade, pior prognóstico)

• Aspecto geral
• Afetividade