MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Os pacientes com exacerbações apresentam uma mudança nos seus sintomas e função pulmonar em relação ao seu estado basal.
- A deterioração na função pulmonar pode ser verificada pela realização do PFE ou da espirometria, evidenciando queda no VEF1.
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE
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As exacerbações podem ser classificadas em função de sua gravidade. Na Tabela 16, **você confere a classificação da gravidade da crise descrita nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma.
MV: Murmúrio Vesicular. a A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a classificação geral da crise. b Músculos interscostais, fúrcula ou esternocleidomastóideo. c FR em crianças normais: < 2 meses, < 60 ciclos/min; 2–11 meses, < 50 ciclos/min; 1–5 anos, < 40 ciclos/min; 6–8 anos, < 30 ciclos/min; e > 8 anos, igual a FR para adultos.
TRATAMENTO
- PLANO TERAPÊUTICO
- Todos os pacientes com asma devem ter um plano terapêutico detalhado e discutido durante o acompanhamento ambulatorial — e não basta apenas conversar sobre ele durante a consulta: o ideal é que o paciente receba as orientações por escrito sobre o que deve ser feito ao apresentar uma piora dos sintomas ou do PFE. O reconhecimento precoce de uma crise permite que sejam feitos ajustes do tratamento, o que pode evitar a ida do paciente ao pronto socorro.
- Nestas situações, o paciente irá aumentar a frequência do uso de suas medicações de alívio (SABA ou ICS-formoterol, conforme planejado). Eventualmente, quando o quadro segue deteriorando-se, o paciente deve ser orientado a fazer uso de OCS.*
- Durante esses episódios, o tratamento de controle deve ser aumentado por cerca de 1–2 semanas. Quando ocorre a melhora após o manejo em casa, o paciente deve procurar seu médico em até 1–2 semanas, para reavaliação.
- ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA
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Este é, sem sombra de dúvidas, um dos pontos mais abordados nas provas: o manejo do paciente que chega ao pronto-socorro com uma exacerbação ou crise de asma. Você verá que um grande número de questões abordam esta conduta e, acredite, não são difíceis.
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O tratamento dos pacientes que procuram atendimento médico por conta de uma exacerbação poderá ser feito em diferentes níveis de complexidade, a depender da gravidade do quadro. Há pacientes que poderão ser atendidos em unidades primárias, mas há aqueles que terão que ser internados em unidades de tratamento intensivo.
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De forma padronizada, é importante que sempre seja feita a avaliação de alguns dados da anamnese, do exame físico e da avaliação da função pulmonar, como mostrado na Tabela 17
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No documento do GINA, encontramos, de forma separada, o manejo do paciente atendido em unidade de atenção primária e em um pronto atendimento de emergência. Independentemente de onde o atendimento estiver sendo feito, a abordagem inicial não muda: vamos classificar a gravidade da crise e iniciar a administração de SABA, corticoterapia e oxigênio suplementar conforme a necessidade.
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O esquema de tratamento para o paciente atendido na atenção primária está na Figura 9_.
Manejo de exacerbações da asma em atenção primária; 6–11 anos, adolescentes e adultos.
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O manejo hospitalar está resumido na Figura 10_.
- Algumas situações frequentemente suscitam dúvidas...
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A gasometria arterial não deve ser rotineiramente indicada; deve ser considerada para os pacientes com PFE ou VEF1 < 50% do previsto, para aqueles que não respondem ao tratamento inicial ou que estão deteriorando;
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A radiografia de tórax também não costuma ser indicada, sendo considerada apenas quando há possibilidade de um diagnóstico alternativo ou de complicações;
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Corticosteroides sistêmicos: os corticosteroides sistêmicos estão indicados em todas as exacerbações, exceto naquelas consideradas leves. São especialmente importantes quando o tratamento inicial com SABA não alcançou melhora, o paciente já vinha em uso de OCS e já tinha história de exacerbações prévias com uso de OCS. A via oral é tão eficaz quanto a via parenteral e costuma ser a via preferencial por ser mais rápida, menos invasiva e com menor custo. A melhora clínica demora até quatro horas para se estabelecer;
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Brometo de ipratrópio: a associação do brometo de ipratrópio ao SABA nos adultos e nas crianças com crises moderadas a graves mostrou uma redução nas hospitalizações;
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Sulfato de magnésio: não é recomendado de forma rotineira. Quando administrado em dose única (2 g em 20 min), pode diminuir internações em crianças que ainda têm hipoxemia ou VEF1 menor do que 60% do previsto, após a primeira hora do tratamento.
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- Algumas situações frequentemente suscitam dúvidas...
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