- A sepse representa uma das principais causas de óbito no período neonatal, uma fase especialmente vulnerável para infecções graves em função da imaturidade imunológica própria do RN.
- O quadro é caracterizado como uma síndrome clínica que acomete crianças nos primeiros 28 dias de vida e pode manifestar-se por sinais sistêmicos de infecção e/ou pelo isolamento de um micro-organismo patogênico no sangue.
- Os episódios de sepse neonatal podem ser classificados como sendo precoces ou tardios, mas não há um consenso em relação ao ponto de corte temporal usado para separar essas formas. Alguns indicam que a "separação" temporal ocorre com 48 horas, 72 horas ou, mesmo, uma semana de vida. Mais importante do que determinar um ponto de corte, é compreender que os mecanismos de infecção em cada uma dessas formas pode ser distinto, como veremos com mais detalhes ao estudarmos a fisiopatologia do processo.
- Em RN a termo, a incidência de sepse neonatal é de um a dois casos para cada 1.000 nascidos vivos. Já nos RN pré-termo, os episódios são mais frequentes e a incidência é inversamente proporcional à idade gestacional.
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A sepse neonatal de início precoce é ocasionada pela transmissão de bactérias que contaminam o líquido amniótico ou que contaminam a criança durante o parto vaginal. Os quadros maternos de corioamnionite aumentam o risco do evento.
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Já os quadros de início tardio se estabelecem pela colonização neonatal, seja por uma infecção transversal materna ou pelo contato com a equipe de saúde ou, mesmo, na comunidade.
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Diversos fatores estão relacionados com um maior risco para a infecção bacteriana neonatal, como mostrado na Tabela 10.
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Algumas outras condições também aumentam o risco de infecções, como o que acontece com os RN que permanecem em unidades de cuidado intensivo (menor contato com a mãe, jejum prolongado, flora multirresistente, uso de antibióticos de largo espectro, superlotação, etc.). Como é de se prever, RN que são submetidos a procedimentos invasivos (intubados, em ventilação mecânica, com cateteres profundos, em uso de nutrição parenteral, ou mesmo punção periférica, sondas orogástricas, transfusões e medicamentos) também têm risco aumentado.
- A infecção precoce tem como agentes etiológicos o estreptococo beta-hemolítico do grupo B (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli e outras enterobactérias (Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus e Enterobacter), anaeróbios (Bacterioides fragilis) e, menos comumente, Listeria monocytogenes e Citrobacter. Geralmente, a contaminação ocorre intraútero por infecção ascendente ou durante passagem do RN pelo canal de parto. A mortalidade é alta. A forma tardia do processo infeccioso tem como micro-organismos envolvidos as bactérias Gram-positivas (S. agalactiae, Staphylococcus coagulase negativos, S. aureus e Enterococcus); bactérias Gram-negativas (Klebsiella, Pseudomonas e Enterobacter); e fungos (Candida albicans e parapsilosis), principalmente em RN prematuros extremos, com menos de 1.000 g, em nutrição parenteral prolongada e em uso de antibióticos de largo espectro. A infecção tardia deve-se principalmente à contaminação hospitalar. O início é mais insidioso, com manifestações clínicas mais inespecíficas.
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- A criança com infecção pode apresentar desde manifestações clínicas inicialmente discretas (que podem ser confundidas com outras doenças neonatais) até uma forma grave de apresentação, com icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias e sangramentos.
- Os principais sinais clínicos indicativos de sepse neonatal incluem os seguintes achados:
- Instabilidade térmica: hipotermia (temperatura axilar < 36,5ºC) ou hipertermia (> 37,5º C). A hipotermia é mais frequente no RN pré-termo. O RN com hipertermia costuma manter extremidades frias;
- Dificuldade respiratória: alteração mais comum. A apneia associada com os quadros de sepse pode ser confundida com os quadros já estudados de apneia idiopática da prematuridade, mas, aqui, há outro sinais clínicos além da apneia;
- Hipotonia e convulsões;
- Irritabilidade e letargia;
- Manifestações gastrointestinais: podem incluir recusa alimentar, vômitos e distensão abdominal. Intolerância alimentar pode ser traduzida pela presença de resíduo gástrico;
- Icterícia: com aumento de BD;
- Palidez cutânea;
- Sinais de sangramento: o choque séptico é acompanhado de coagulação intravascular disseminada, com sangramentos em locais de punção e manifestações hemorrágicas diversas;
- Avaliação subjetiva: RN que "parece não estar bem".
- O diagnóstico definitivo de sepse é estabelecido pelo isolamento de um micro-organismo patogênico em líquidos e secreções corporais. Porém, a realização de exames coadjuvantes e o início da antibioticoterapia empírica é uma realidade enquanto aguarda-se pelos resultados dessas culturas.
- TESTES HEMATOLÓGICOS
- Leucograma: uma particularidade do período neonatal é o fato de que a leucocitose pode estar presente nas primeiras 12 a 18 horas de vida. Além disso, há outras condições que levam à leucocitose, como a asfixia e o estresse do parto. De todo modo, pode haver leucocitose (> 25.000/mm³) ou leucopenia (< 5.000/mm³) na sepse neonatal precoce. A leucopenia, especialmente a neutropenia (< 1.500-1.000/mm³), tem maior valor diagnóstico. A relação entre neutrófilos imaturos (mielócitos + metamielócitos + bastonados) e neutrófilos totais (relação I/T) tem valor preditivo para sepse quando seu índice for igual ou superior a 0,2 (relação I/T ≥ 0,2). Alterações morfológicas dos neutrófilos (vacuolização e granulações tóxicas) são consideradas indicadores de sepse.
- Plaquetas: a plaquetopenia (< 100.000/mm³) pode estar associada a maior gravidade da infecção.
- VHS: é um teste diagnóstico pouco sensível e pouco específico nesta avaliação.
- TESTES IMUNOLÓGICOS
- Proteína C-reativa: não deve ser usada como um teste diagnóstico definitivo. Tem sido mais utilizada de forma seriada para acompanhamento da evolução do RN.
- Citocinas: apesar de não estarem disponíveis na prática clínica, foi verificado experimentalmente que os níveis elevados de IL-6, TNF-alfa e IL-1b se correlacionam com o diagnóstico de sepse neonatal precoce.
- Procalcitonina: é o pró-hormônio da calcitonina que se eleva nas infecções neonatais.
- ISOLAMENTO DO MICRO-ORGANISMO
- Isolamento do agente infeccioso é necessário, através de hemoculturas, cultura de urina, cultura de liquor e cultura da secreção traqueal. Estes resultados naturalmente demoram a sair. Os testes de detecção rápida podem ser empregados, como a pesquisa de antígenos estreptocócicos na urina.
- Em relação à cultura do liquor, cabe indicar o seguinte: a meningite é comum na sepse neonatal tardia, mas é menos frequente nos quadros de sepse precoce. Quando está sendo feito apenas o rastreamento em um RN assintomático, podemos aguardar para realizar a avaliação liquórica; mas nas crianças sintomáticas, candidatas ao tratamento empírico, a punção lombar deve ser realizada, desde que existam condições clínicas para o procedimento.
- A cultura de urina, por sua vez, não é rotineiramente indicada na investigação da sepse precoce, salvo quando relato pré-natal de malformações urinárias ou sintomas indicativos.
- O tratamento empírico é frequentemente necessário. De acordo com manuais do Ministério da Saúde, a presença de três ou mais sinais clínicos no RN, ou no mínimo dois sinais associados a fatores de risco maternos, autoriza o diagnóstico de sepse clínica ou síndrome séptica, justificando-se, nesse caso, o início da antibioticoterapia sem o auxílio de exames laboratoriais (o que não quer dizer que os exames não serão feitos...).
- Na infecção precoce empregamos a ampicilina e aminoglicosídeos (gentamicina) como esquema empírico de primeira escolha. Nas formas tardias, o tratamento depende da prevalência de micro-organismos da unidade e de seu padrão de sensibilidade bacteriana. Nas unidades com elevada prevalência de estafilococos coagulase-negativo e resistentes à oxacilina, a vancomicina deve ser empregada substituindo a ampicilina. Uma droga com largo espectro para Gram-negativos, como a cefepima, em geral é utilizada no tratamento inicial.
- A infecção pelo estreptococo do grupo B é potencialmente grave e existem estratégias que têm o intuito de evitar a contaminação do RN ou, ainda, instituir o tratamento antes do surgimento das primeiras manifestações clínicas. Neste sentido, o responsável pelo acompanhamento da gestante pode indicar o emprego de antimicrobianos intraparto, como mostrado na Tabela 11. Após o nascimento, nós, pediatras, iremos avaliar o RN e determinar se há indicação de rastreamento com exames complementares ou, mesmo, de antibioticoterapia.
