Introdução

• A Diabetes Mellitus (DM) é uma doença endócrino-metabólica caracterizada por hiperglicemia crônica, resultante de defeitos na secreção e/ou na ação da insulina, tendo como consequência os distúrbios do metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios.
• A classificação do DM permite o tratamento adequado e a definição de estratégias de rastreamento de complicações agudas e crônicas e baseia-se em sua etiologia heterogênea.

Diagnostico

Glicosúria e Cetonúria não tem aplicação no diagnóstico de DM.

Diabetes Mellitus tipo 1

• A Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) caracteriza-se pela destruição das células B-pancreáticas, geralmente causada por processo autoimune (DM1a). Esta destruição acarreta deficiência absoluta de insulina, o que torna essencial o uso de insulina exógena como tratamento, para prevenir CAD e outras consequências, inclusive óbito.

• Clinicamente apresenta-se após a destruição de pelo menos 80% 90% das massas de ilhotas, quando paciente se encontra no Estágio 3 de evolução da doença.

  

  

Cetoacidose diabetica

• A patogênese da CAD é resultante da falta de insulina (ou de sua ação) associada à elevação de Hormônios Hiperglicemiantes.

  

• A CAD é uma complicação aguda grave e se não tratada adequadamente leva ao risco de morte.

• Há possibilidade da CAD manifestar-se em qualquer idade, porém tem maior incidência em menores de 2 anos e prevalência no período escolar e na adolescência.

• Apresenta três componentes principais:

  1. Hiperglicemia
  2. Lipólise
  3. Acidose Metabólica

• Definição

  • Glicemia - Hiperglicemia ( ≥ 200mg/dL)
  • Gasometria - Acidose Metabólica (pH < 7,3 e/ou HCO 3 < 18mEq/L)
  • Cetonemia – corpos cetônicos séricos (≥ 3mMol/L)
  • Exame de Urina Rotina tipo I (EAS) – Cetonúria (corpos cetônicos urinários) (moderada ou grave) (95% de sensibilidade)

  

• Classificação

  

• Fatores desencadeantes - CAD

  • Em 2% - 10% dos casos de CAD não é possível identificar o fator precipitante.
    • Nos Diagnósticos Novos de DM1 / Primodiagnóstico
      • Infecções (30% - 40% dos casos) principalmente do trato urinário e pulmonar;
      • Menores de 5 anos;
      • Altas doses de corticosteroides.
    • Nos Previamente Diabéticos
      • Má aderência ao tratamento (principal);
        • Locais de aplicação
      • Interrupção, mesmo que transitória, da terapia insulínica por Sistema de Infusão Contínua de Insulina.
    • Locais de aplicação

      • Aplicação subcutânea: a absorção é gradativa, proporcionando ação contínua e eficaz da insulina.

      • Aplicação Intradérmica: a abrogação é mais lenta resultando em hiperglicemia.

      • Aplicação Intramuscular: a absorção é mais rápida, provocando hipoglicemia após a aplicação.

      • A aplicação SC pode ser realizada nos braços, abdômen, coxas e nádegas. A velocidade de absorção varia conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e mais lenta nas coxas e nádegas.

        

        • Obs: a realização da prega cutânea durante a aplicação é recomendada para garantir que a aplicação seja de fato subcutânea.

      • Lipodistrofia

        • A Lipodistrofia é uma alteração no tecido subcutâneo, decorrente de várias aplicações de insulina, por via SC, no mesmo local ou reutilização de agulhas (maior risco quando do uso por mais de 5 vezes) para aplicação.

          

        • Lipo-Hipertrofia: é o tipo mais comum.

          • Ocorre um acúmulo de gordura formando nódulos endurecidos sob a pele.
          • A detecção pode exigir tanto inspeção como palpação dos locais de aplicação.
          • A absorção de insulina injetada nestes locais é imprevisível, podendo ter como consequência uma maior variabilidade glicêmica (hipoglicemias e hiperglicemias).
          • A sensibilidade à dor pode diminuir significativamente, o que leva alguns pacientes a optarem por aplicarem apenas nestes locais.
          • Recomenda-se não aplicar insulina nestas regiões até que o tecido se restabeleça.
          • Não há tratamento específico.

• Abordagem inicial - CAD

  • Anamnese
    • Sintomas típicos;
    • Sintomas evolutivos;
    • Hálito cetônico;
    • Febre (temperatura ≥ 37,8c);
    • Hipotermia (temperatura ≤ 35,5c);
    • Obnubilação progressiva e perda de consciência;
    • Outras queixas.
  • Avaliação Clínica

    • Peso - para cálculos referentes ao tratamento.

    • Temperatura (T)

    • Pressão Arterial (PA)

      

    • Frequência Cardíaca (FC)

    • Frequência Respiratória (FR)

      

    • SAT

    • Padrão Respiratório

    • Exame Abdominal - para acompanhamento clínico.

    • Nivel de consciencia

      

    • Desidratação - a desidratação é do tipo Hiperosmolar.

      

    • História Pregressa

      • Últimas aplicações de insulina (tipo, dose, horário e local)
      • Uso de hipoglicemiantes;
      • Uso de outras medicações e drogas ilícitas;
      • Outras comorbidades;
      • Período menstrual (sexo feminino);
      • Alimentação recente.

    • Avaliação laboratorial

      • Coletar glicemia capilar (GC) na admissão.

      

      • Caso confirmação da CAD, coletar alguns exames obrigatórios e avaliar necessidade de outros.

      

      • Amilase está frequentemente elevada na CAD e nem sempre indica a presença de Pancreatite.
  • Medidas de suporte
    • Assegurar Via Aérea
    • Oxigênio: quando presença de Respiração de Kussmaul sempre indicado uso de oxigenioterapia sob máscara.
    • Monitor Cardíaco/Eletrocardiograma
    • Acesso Venoso Periférico - mínimo de 2 acessos Obs: terceiro acesso para coleta de exames
    • Expansão Volumétrica - infundir Solução Isotônica (NaCl 0,9%) – via endovenosa ou Soro de Reidratação Oral – via oral
    • Sonda Nasogástrica * Sonda Vesical de Demora

• Tratamento

  • O tratamento da CAD requer:
    • Frequente monitoramento do paciente,
      • Visando manter as vias respiratórias pérvias
    • Corrigir a desidratação, os distúrbios eletrolíticos e a acidose;
    • Restaurar gradualmente a hiperosmolaridade e a concentração de glicose sanguínea para níveis perto do normal;
    • Monitorizar as complicações agudas;
    • Identificar e tratar fator precipitante e qualquer evento desencadeante
  • Reposição Volêmica

    • Etapa de Expansão / Primeira Fase

      • Na ausência de comprometimento crônico das funções cardíaca e renal

      

      • 20ml/kg de peso de NaCl 0,9% ao longo de 30 minutos, por no mínimo 1 hora.

    • Etapa de Manutenção/ Segunda Fase

      • Constituído de:
        • Soro Glicosado 5%;
        • Sódio.
      • O volume (em 24 horas) desta etapa corresponde ao valor de “Volume de Manutenção Diário” (Holliday), acrescido do “Déficit Hídrico” (DH) (baseado no grau de desidratação) menos o volume corrido (durante a Primeira Fase) e outras soluções administradas
        • DÉFICIT HÍDRICO = GRAU DE DESIDRATAÇÃO X 10 X PESO (kg)
  • Reposição de eletrólitos
  • Insulina Endovenosa
  • Insulina intramuscular e insulina subcutânea
  • A IECI deve ser suspensa quando:

• Prescrição primodiagnostico

• Glicemia capilar

• Acidose metabólica

• Edema cerebral