1. Identificação:
   • Nome do paciente
   • Sexo:
   • Idade:
   • DN:
   • Nome da mãe:
     • Idade:
     • Profissão:
   • Nome do pai:
     • Idade:
     • Profissão:
   • Natural (UF):
   • Procedência (endereço atual):
2. Motivo da Consulta (MC):
   • Puericultura
   • HDA:
3. História Gestacional:
   • Tipo de sangue e fator Rh materno:
   • Fez pré-natal:
   • Quantas consultas: ? consultas
   • G?Pc?A?
   • Vacinas na gestação:
   • Tomou Sulfato Ferroso na gravidez e Ácido Fólico:
   • Outros medicamentos e motivos:
   • Sorologias:
     • ( )1 trim ( ) 2 trim ( ) 3 trim
     • Alterações:
   • Sangramentos ou anemia:
   • Outro dado importante a assinalar:
4. História Neonatal:
   • Tipagem e fator Rh do RN:
   • Tipo de parto:
   • Idade gestacional: ? semanas e ? dias
   • Peso: ?g
   • Comprimento: ? cm (AIG)
   • Perímetro cefálico: ? cm
   • Classificação:
     • Apgar: ?/?
   • Líquido amniótico: ?
   • Fez uso de vitamina K- Kanakion: ?
   • Recebeu fórmula de leite ainda na maternidade: ?
   • Manobra de Ortolani:
   • Testes de triagens neonatais:
     • Teste do pezinho sem alterações
     • Teste do olhinho sem alterações
     • Teste do coraçãozinho sem alterações
     • Teste da orelhinha sem alterações
     • Manobra de Ortolani negativo
   • Nega outras intercorrências
   • Outro dado importante a assinalar: nega.
5. Alimentação:
   • 6/7h: mamadeira ninho +1 (210mL - 7 medidas)
   • 9h : fruta com aveia ou iogurte natural com banana
   • 12:00: feijão, batata, arroz, carne/ovo/frango, verdura e legumes
   • 15h: vitamina de frutas com leite da fórmula (mistura 2 frutas)
   • 19h: feijão, batata, arroz, carne/ovo/frango, verdura e legumes
   • 21h: mamadeira ninho +1 (210 ml 7 medidas)
   • Ingesta Hídrica: 500 mL/dia
6. Vacinas:
   • Atualizadas conforme o PIN (Programa de Imunização Nacional/Ministério da Saúde):
   • Reações adversas: nega
7. Sono
   • Despertares noturnos:
   • Horário do sono noturno: ?
   • Onde dorme: ?
8. Dentição:
9. Higiene:
   • Banhos diários: ?
   • Frequência: ?
   • Tipo de sabonete: ?
10. Hábitos:
    • Uso de chupeta: ?
    • Pratica atividade física: ?
    • Passeios ao ar livre ou banhos de sol: ?
    • Tempo de tela: ?
    • Uso de medicamentos:
      • Vitamina D 200UI (2 gotas/dia).
      • Sulfato ferroso (7 gotas/dia).
11. História patológica pessoal
    • Infecções prévias:
12. História patológica familiar
    • Consanguinidade entre os pais: nega
    • Doenças prevalentes na família: negou
    • Mãe: hígida
    • Pai: hígida
13. Eliminações Fisiológicas:
    • Diurese:
    • Evacuações:
14. Frequenta creche:
    • História Social:
      • Apartamento, convive com pais, avô e irmã; nega tabagismo passivo; cachorro médio porte vacinado; nega histórico de atopia
15. DNPM
    • DNPM adequado para a idade

Exame Físico:

• Antropometria:
  • Peso:
  • Comprimento:
  • Perímetro Cefálico:
• Pescoço: ausência de linfonodomegalias cervicais.
• Tórax: Murmúrios vesiculares fisiológicos. Sem sinais de desconforto respiratório.
• Aparelho cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas em 2 tempos. Sem sopros auscultáveis.
• Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes, timpânico, normotenso, não doloroso à palpação. Sem massas ou visceromegalias.
• Extremidades: Tempo de enchimento capilar < 3 segundos. Pulsos periféricos e centrais cheios e simétricos.
• Oroscopia: Palato íntegro e língua sem alterações
• Otoscopia: Não realizada.
• Pele: Hidratada e sem lesões elementares
• Neurológico: fontanela anterior 1x1cm e posterior fechada. Reflexos palmoplantar presentes, Moro simétrico, marcha reflexa +, Galant +, esgrimista +, placing +
• Genitália: típica masculina, com fimose fisiológica e testículos tópicos. Sem sinais de lesões elementares
• Manobra de Ortolani negativa bilateralmente

Avaliação

• Paciente com crescimento adequado, eutrófico, marcos do desenvovilmento adequados para idade e vacinação atualizada.

Problemas e/ou condições avaliados neste atendimento

• EXAME DE ROTINA DE SAÚDE DA CRIANÇA - Z001 (CID 10)