Identificação:

• Nome: Pietro Magalhães de Jesus
• Idade: 3 anos e 11 meses;(10/09/2018)
• Sexo/gênero: Masculino;
• Cor/etnia: Pardo;
• Naturalidade: Itapoã-DF;
• Procedência e residência: Itapoã-DF;
• Informante: Luana Machado de Jesus(mãe)

Queixa principal

• "Tosse forte, há três dias''

História da Doença Atual (HDA)

Previamente hígido, é admitido em consulta na enfermaria com história de tosse há três dias. Informante relata que a tosse é súbita, intensa e constante, com expectoração de cor branca, aspecto liquido e em grande quantidade, sem a presença de odor e sangue. Informa breve melhora da tosse ao fazer o uso de salbutamol, usou 4 vezes, não informou a dose. Nega fatores de piora. Alega “brincar na terra’’ como fator desencadeante. Refere um episodio de vômito translúcido, em pequena quantidade, de aspecto liquido, sem a presença de odor, alimentos ou sangue, que ocorreu um dia após o início da tosse. Informa ainda, dispneia ao repouso há 2 dias.Nega dor, calafrios, diarreia, febre e outras queixas.

Interrogatório sintomatológico

• Estado Geral
  • 15,000Kg; ganho de peso esperado pela idade; 85cm; Nega fraqueza, astenia, sudorese e calafrios
• Pele e Anexos
  • Apresenta cicatriz de 1cm na porção frontal da cabeça.Não apresenta prurido, modificações na cor, textura, pelos e fâneros anormais
• Linfonodos
  • Não relata dor e aumento de linfonodos
• Cabeça
  • Nega cefaleia, tonturas, traumas e vertigem.
• Olhos
  • Nega dor, alterações na acuidade visual, edema palpebral, diplopia e alterações nas conjuntivas
• Ouvidos
  • Não relata otalgia, otorreia, deficiência auditiva, zumbidos e alterações no pavilhão auricular.
• Nariz e Seios da face
  • Nega dor nos SAF, epistaxe, obstrução nasal, rinorreia, crises esternutatórias e alterações na pirâmide nasal.