Introdução

• Trauma
  • Lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a várias formas de energia: mecânica, elétrica, térmica, química ou radioativa.
  • Afeta superficialmente partes moles e/ou lesa estruturas nobres e profundas do organismo.
• Paciente politraumatizado (ou vítima de lesões multissistêmicas)
  • Apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos (tórax, abdome, trauma cranioencefálico, fratura de ossos longos etc.); é necessário que pelo menos uma, ou uma combinação dessas lesões, represente um risco vital para o doente.
• Mortes em distribuição trimodal
  1. Segundos a minutos do evento(50% dos óbitos)
  2. Minutos a horas do acidente (30% dos óbitos)
  3. Várias horas a semanas do acidente

Avaliação inicial

• Avaliação rápida das lesões e aplicação de medidas terapêuticas de suporte de vida.
  1. Preparação;
  2. Triagem;
  3. Exame primário;
  4. Reanimação;
  5. Medidas auxiliares ao exame primário e a reanimação;
  6. Exame secundário;
  7. Medidas auxiliares ao exame secundário;
  8. Reavaliação e monitoração contínuas após reanimação;
  9. Cuidados definitivos.

Preparação

• Pré-hospitalar
  • Comunicação da transferência do paciente ao hospital
    • Mobilização da equipe de trauma
  • Sinalização de via publica
  • Manutenção das vias aéreas, à estabilização da coluna cervical, ao controle da hemorragia externa e à imobilização do paciente para o transporte;e
  • Remoção ao hospital mais próximo seja providenciada o mais rapidamente possível.
  • Informe a respeito da hora em que ocorreu o acidente e suas circunstâncias, assim como os mecanismos do trauma
• Fase hospitalar
  • Preparo da emergência
  • Eleição um líder de equipe, que supervisionará o preparo da sala de trauma e conduzirá os exames primário e secundário, assim como o tratamento do politraumatizado.
  • Sala de reanimação pronta com os equipamentos disponíveis

Triagem

• Classificar de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis.
  1. Múltiplas vítimas, mas o hospital para o qual elas serão transportadas é capaz de oferecer atendimento adequado a todas elas.
     • Nesta situação, os pacientes com risco de vida iminente e aqueles com lesões multissistêmicas serão atendidos primeiro.
  2. Situação de desastre, na qual o número de vítimas e a gravidade das lesões apresentadas ultrapassam a capacidade de atendimento hospitalar.
     • Neste contexto, as vítimas com maior probabilidade de sobreviver serão atendidas primeiro.

Exame primário

Avaliação e manuntenção das vias aéreas com restrição de movimentos da coluna cervical(A)

• Prioridade
  • Qualquer outro esforço de ressuscitação torna-se inútil sem este primeiro passo.
• No trauma fechado, também é prioritária a imobilização da coluna cervical, geralmente obtida com a utilização de colar cervical rígido.
• Coluna Cervical
  • Restringir a mobilidade da coluna cervical é uma medida de extrema importância
  • Fraturas e movimentações intempestivas do pescoço podem comprometer de forma fatal a medula espinhal alta.
  • Permite movimentação lateral parcial da cabeça e uma pequena rotação e movimentação anteroposterior
    • Para uma imobilização correta da coluna cervical para o transporte da vítima, além do colar cervical, deve-se utilizar uma prancha longa (rígida) somada ao emprego de coxins laterais para garantir a fixação da cabeça.
  • Na sala de trauma, o paciente deve ser retirado da prancha longa devido ao risco de aparecimento de úlceras de pressão.
  • Em ambiente hospitalar, os pacientes alertas (Glasgow = 15) e estáveis podem ser avaliados para a não realização de exames radiológicos da coluna e para a retirada do colar cervical
    • Se todos os critérios de baixo risco que descreveremos a seguir estiverem presentes, não há necessidade de se radiografar a coluna cervical e o colar cervical poderá ser retirado.
      • Ausência de dor ou qualquer sensibilidade em linha média em região correspondente à coluna cervical;
      • Nenhuma evidência de intoxicação exógena;
      • Nível normal de alerta;
      • Sem deficit neurológico focal;
      • Nenhuma lesão importante em outro local que possa prejudicar a avaliação correta da coluna cervical.
    • Exame secundario
      • Pacientes que necessitam de uma avaliação radiológica, e que se encontrem estáveis hemodinamicamente, devem se submeter a uma Tomografia Computadorizada (TC) com multidetectores da coluna cervical até T1.
      • Na ausência de TC, radiografias nas incidências lateral, Anteroposterior (AP) e odontoide (boca aberta) são necessárias.
    • Considere a existência de uma potencial lesão à coluna cervical em vítimas de traumatismos multissistêmicos, especialmente nas que apresentam nível de consciência alterado ou em casos de traumatismos fechados acima da clavícula.
• Via Aérea

  • Sem prejuízo na fonação

    • Dificilmente apresentarão obstrução significativa das vias aéreas, devendo este sinal ser observado imediatamente no primeiro atendimento.
      • Nestes casos, apenas a administração de oxigênio, sob máscara facial a 11 L/min, é necessária.

  • O comprometimento das vias aéreas pode sermanifestar clinicamente de forma súbita ou progressiva.

    • Progressiva → agitação, na presença de hipóxia ou letargia, quando predomina a hipercapnia.

  • Rebaixamento do nível de consciência

    • Via aérea deve ser estabelecida rapidament
    • Elevação do queixo (chin-lift)
    • Tração da mandíbula (jaw-thrust)
    • Manter coluna cervical estabilizada.
    • Inspeção da via aérea
      • Presença de corpos estranhos, vômitos, acúmulo de saliva e sangue
        • Devem ser prontamente aspirados (laringoscopia direta seguida de sucção).
    • Vômitos intensos requerem a lateralização em bloco da prancha rígida, com proteção da coluna cervical e aspiração da via aérea com sonda de ponta rígida.

  • Acesso definitivo da via aérea

    • As indicações no quadro abaixo já podem estar presentes no atendimento pré-hospitalar ou surgirem no momento da realização do exame primário ou do exame secundário, ambos em ambiente hospitalar.
    • As principais indicações são:
      • Apneia;
      • Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;
      • Comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão por inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes);
      • TCE necessitando de hiperventilação;
      • Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob máscara.

  • Principais métodos de se acessar definitivamente a via aérea no trauma

    <aside> 💡 Intubação Endotraqueal

    • Orotraqueal
      • Forma preferencial
    • Nasotraqueal

    Via Aérea Cirúrgica

    • Cricotireoidostomia cirúrgica

    • Traqueostomia </aside>

    • Sequência rápida de intubação

      • Método anestésico que permite uma intubação orotraqueal rápida e não traumática.
      • Intubação assistida por droga
      • Indicada em indivíduos que necessitam de um rápido controle da via aérea, mas possuem reflexo do vômito intacto, especialmente na presença de TCE.
      • Antes da intubação
        1. Pré-oxigenação com 100% de oxigênio
        2. Pressão sobre a cartilagem cricoide
        3. Administração de anestésicos de ação rápida (etomidato, na dose de 0,3 mg/kg)
        4. Infusão de bloqueador neuromuscular (succinilcolina, na dose de 1-2 mg/kg, geralmente 100 mg).
      • Após a intubação
        • Pressão sobre a cartilagem cricoide deixa de ser exercida.
        • Neste procedimento, a hiperextensão da coluna cervical não é necessária.
      • Dispositivos que medem o CO2 expirado devem estar presentes para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal na traqueia.

    • Videolaringoscopia

      • Em casos de via aérea de difícil acesso, a videolaringoscopia eventualmente é empregada.
        • Nesta, um dispositivo de vídeo é acoplado ao laringoscópio.

    • Combitubo

      • O combitubo, ou tubo esôfago-traqueal (multilumen esophageal airway device), é um dispositivo empregado de forma transitória que permite um acesso às cegas à via aérea.
      • É utilizado geralmente no ambiente pré-hospitalar quando existe dificuldade no acesso à via aérea através da intubação orotraqueal.
      • Na realidade, consiste em dois tubos: um distal, que tem por função ocluir o esôfago através de um balonete insuflado, e outro proximal, posicionado na laringe, que permite a ventilação do paciente.

      

      Um balonete insuflado oclui a nasofaringe e o outro balonete insuflado oclui o esôfago proximal. Com isso, o ar alcança diretamente a traqueia.

    • Guia para a Intubação Traqueal (GIT), bougie ou gum elastic bougie.

      • Empregado quando as cordas vocais – elementos que devem obrigatoriamente ser identificados para que seja realizada a intubação orotraqueal – não são inicialmente visualizadas na laringoscopia direta.
      • Em pacientes com suspeita de potencial lesão cervical, a intubação orotraqueal auxiliada pelo GIT foi bem sucedida em 100% dos casos, sendo realizada em menos de 45 segundos.

    • Máscara Laríngea

    • Cricotireoidostomia por punção

    • Cricotireoidostomia cirúrgica

    • Traqueostomia

Ventilação e respiração(B)

• Garantir uma ventilação adequada
• Todas as vítimas de trauma devem receber oxigênio suplementar, seja através de máscara facial (fluxo de, pelo menos, 11 L/min) ou de tubo endotraqueal; é necessária a monitorização com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua.